烧伤患者细菌耐药性分析及抗菌药物选择
调查达州市中心医院烧伤病区近期细菌感染流行状况及药敏结果，分析可能产生的耐药因素,为临床合理选择抗生药物提供参考。方法 对2007-01/ 2008-12期间108例烧伤患者烧伤创面细菌培养及药敏实验结果进行回顾性分析。 结果 在分离的169株细菌中，革兰阴性(G-)杆菌123株，占72.78%，革兰阳性(G+)球菌46株，占27.2%。主要菌种有:鲍曼不动杆菌48株(28.4%)，金黄色葡萄球菌38株(22.48%)，大肠埃希菌17株(10.6%)，铜绿假单胞菌16株(9.47%)，肺炎克雷伯菌14株(8.28%)，阴沟肠杆菌12株(7.1%)等，其中耐甲氯苯青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)26株，占金黄色葡萄球菌的68.42%。结论 烧伤病区细菌耐药问题严重，需不断检测病区菌种变化及药物药敏情况。合理使用抗菌素，以有效控制细菌感染和耐药菌株的播散。
烧伤感染仍是严重烧伤患者死亡的主要原因。鉴于不同阶段优势菌株的交替变更,了解烧伤病区细菌生态学变化及耐药性改变，对合理使用抗生素极为重要。有关烧伤创面细菌学调查已有众多报道【1-3】，但对其原因分析及经验性用药不多。收集烧伤病区2007-01/ 2008-12送检的108例烧伤患者烧伤创面菌株，对其菌株的细菌培养及药敏结果进行回顾性分析，现报告如下。 1 对象与方法
1.1菌种来源 标本取自2007-01/ 2008-12烧伤科108例烧伤住院患者，从患者创面分泌物、痰液、血液等分离培养菌株169株。其中主要是创面分泌物标本。
1.2方法 烧伤患者标本经规范采集后，放入运送培养基中送检。应用美国BD公司PHOENIX-100全自动细菌鉴定及药敏系统进行细菌鉴定及药敏试验，超出仪器药敏范围的抗菌药物采用Kirby-Bauer纸片扩散法进行，共选抗菌药物35种，所有药敏纸片均由厂家提供。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923，肺炎克雷伯杆菌ATCC700603。耐药性判断标准按照美国国家临床试验室标准委员会（NCCLS）2006年标准。 2 结果
2.1菌株分布情况 在分离的169株细菌中，革兰阴性(G-)杆菌为123株，占72.78%，革兰阳性(G+)球菌为46株，占27.2%。常见菌种依次为：不动杆菌48株（28.4%），金黄色葡萄菌38株（22.48），大肠埃希菌17株（10.6%），铜绿假单胞菌16株（9.47%），肺炎克雷拍氏菌14株（8.28%），阴沟肠杆菌12株（7.1%）;其他还有腐生葡萄球菌，奇异变形杆菌，溶血葡萄球菌，粘氏沙雷氏菌，粪肠球菌等。
2.2 菌株的耐药性情况 G+球菌对常用抗菌药物的耐药性见表1, (G-)杆菌对常用抗菌药物的耐药性见表2。 3讨论
169株阳性标本细菌培养的结果表明，革兰阴性菌123株高于革兰阳性菌46株，革兰阴性菌占72.78%，与文献报道的72.6%相一致[3]，其中不动杆菌居第一位。在革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌居第一位，而耐甲绿苯青霉素金黄色葡萄球菌26株占金黄色葡萄球菌的68.42%，与文献报道相符【4】， 本研究尚未检出真菌。耐甲绿苯青霉素金黄色葡萄球菌药敏试验显示，已对多种抗生素耐药，尤其是第三代头孢和B-内酰胺酶抑制药复合抑制剂，仅对万古霉素、替考拉宁敏等敏感； 鲍曼不动杆菌仅对碳青霉烯类和多粘菌素敏感； 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对部分含酶抑制药复方制剂显示良好抗菌活性；铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素的耐药性有上升趋势。
由于抗菌药物在临床的大量使用,细菌在抗菌素选择性压力下,耐药性随之上升.从本研究情况来看,我院烧伤科优势菌的控制仍然比较困难,常见优势菌细菌耐药性升高。铜绿假单胞菌捡出绿有所下降,而一些条件致病菌，如大肠埃希菌、表皮葡萄菌及真菌感染等，近年来却有增多趋势。这种变化与国内多家烧伤中心的报道相一致[1-2]。原因可能有以下几种。 3.1抗菌素的不规范使用 在不熟悉病区近期优势细菌及其耐药性动向的情况下，仍习惯按常规方案使用抗菌素。尤其是第三代头孢抗生素滥用,其敏感性已下降明显，但仍广泛预防性使用,导致病区细菌耐药性增加。在抗菌素使用时,未根据药效学及药动学原理，采用合理给药方式及足够剂量，往往只图使用方便而每天一次性静脉给药。联合用药在缺乏可靠的药物监测下使用,未经优化组合，缺乏针对性，还使用时间较长。
3.2只重视全身用药，忽视局部病灶的处理 创面焦痂未及时切除或肉芽创面裸露时间过长, 临床还有静脉置管、气管导管、尿管放置时间过长,增加感染和耐药的因素。延长了抗生素使用时间。
3.3缺乏对停药指针的综合考虑 使用抗生素时间过长是烧伤科较常见的问题。因烧伤感染重，易感因素多,免疫力低下,手术次数密集等因素.而往往患者体温及血象较高,使医生敢用不敢停。
3.4全身支持未充分重视 除营养支持外,还包括烧伤后应激反应调控,微环境灌注维护,恰当的脏器功能支持,酸碱,水电解质,内环境稳定等【5】,缺乏全面治疗观。
随着抗菌药物在临床的大量使用,细菌的耐药性也逐年增高,呈现多重耐药性, 烧伤早期经验用药,对于烧伤总面积大于50%或三度面积大于30%TBSA者,可作为烧伤患者预防使用抗生素的納入标准【6】,由于重症疾病早期无法短期判断为何种细菌感染,故经验用药显得十分重要。经验性使用抗生素要根据病区感染常见优势菌株和某一时期病区细菌耐药现状和细菌耐药机制,并结合患者临床表现,合理地选用抗菌药物。我科的经验应用抗菌药物是,在重视细菌培养及药敏试验的前提下,尽量覆盖所有的致病菌,对重症患者,应使用降阶梯疗法。高度怀疑革兰阴性菌感染者,首选复方头孢哌酮,复方头孢他啶加阿米卡星治疗，必要时换用亚胺培南或美罗培南加阿米卡星； 高度怀疑革兰阳性菌感染者，首选万古霉素；如不能确定革兰阴性菌还是革兰阳性菌感染者，宜上述药物联合用药，一旦明确致病菌和药敏结果，即可有针对性换用窄谱抗菌药。烧伤患者不同时期其感染细菌菌株也不同,但有一定的规律可循.严重烧伤初期多为体表常居菌(包括G+, G-),对大多数抗生素敏感；治疗3d后阳性球菌除肠球菌外都被抑制,创面细菌捡出率降低,以阴沟肠杆菌、变形杆菌、假单孢菌多见,对部分抗菌素耐药；治疗7d后,创面细菌捡出率又增高,对大多数抗生素耐药,同时出现真菌感染[7]。 金黄色葡萄球菌多在大面积烧伤后期经久不愈的创面捡出,且多是耐甲绿苯青霉素金黄色葡萄球菌[8-9]，这些经验都有很好的指导意义。
