十六、气管切开术后护理操作并发症的预防及处理
气管切开术是指在颈部正中做一个切口，并将气管套管置入气管的手术。目的是清除气管内分泌物、保持呼吸道通畅、防止窒息；解除任何原因所致的喉阻塞，如喉头水肿、喉部良性及恶性肿瘤等；对于昏迷、脑部疾患、肺部疾患、严重胸部外伤等患者，气管切开术可有效地排出下呼吸道潴留的分泌物，恢复气管以下呼吸道通气。 并发症 发生原因 1、病人有呼吸道炎性病变或伤口感染，呼吸道分泌物多且粘稠，吸痰不及时或不彻底，内套管未及时清洗等，导致气管内套管阻塞。 2、气管切开后呼吸道水分丢失增加可达800mL/d，若湿化不充分，易造成痰液干燥结痂阻塞气管内套管。 3、使用的气管套管质地过于柔软，导管套囊充气过多致使压力过高，压迫气管导管，使导管内经变小，产生呼吸道梗阻。 4、吸痰动作粗暴或插入不洁内套管，使气管柱状上皮遭受破坏，导致痂皮形成，若有黏液粘附于痂皮上，易阻塞气管内套管。 临床表现 预防与处理 1、对于呼吸道炎性病变或伤口感染的病人，发现病人咳嗽、气管中有痰鸣音时，及时吸痰，每次吸痰应尽量吸尽，避免反复抽吸。如果痰液粘稠不易吸出，可注入生理盐水稀释后再行吸引。同时，选择有效敏感的抗生素。内套管定时清洗，戊二醛浸泡消毒，生理盐水冲洗后及时插入，可同时更换切口敷料。一般可早、中、夜班各做一次，分泌物较多时，应随时清洗。 2、加强气道湿化。气管导管口用两层湿纱布覆盖，增加吸入气体湿度，并间断滴入湿化液，每次2~3ml或在气管导管口覆盖一层纱布并固定之，将滴入针头别在纱布上，以每分钟0.2~0.4ml的速度滴入湿化液，其湿化效果较常规湿化法好。对机械通气病人应开启电热湿化器，并及时添加湿化液，湿化液选用无菌蒸馏水，石化温度控制在28~32℃；对痰液黏稠病人还可配用雾化器，将装有药液的药杯与呼吸机上的雾化装置和呼吸机管道相连，开启后随呼吸机送气达到稀释痰液、控制气道感染的作用。 3、定时翻身、叩背，正确吸痰，动作轻柔，以保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的量、颜色、气味和黏稠度，根据痰（一） 气管内套管 阻塞 病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管插入受阻，检查气管内套管均见有痰痂阻塞。 并发症 发生原因 临床表现 液性质配置湿化液。 预防与处理 （ 二） 气管套管脱 出或旋转 1、气管套管可因导管系带固定太松，病人烦躁不合作，剧烈咳嗽或术后皮下气肿逐渐加重。 2、内套管型号选择不当。 3、支撑呼吸机管道的支架调节不当等原因致脱出或旋转。 1、对气管切开病人应加强巡视，床旁应备无影灯、气管切开包。因气管切开后2~3天内尚未形成良好瘘管，如发生脱管，再次置管较为困难，以上用物是再次置管所必需。 2、根据患者的年龄、胖瘦选择长度、弯度、型号适当的内套管。气管套管脱出需更换气管套管，而气管套管旋转窒息，则只需将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。 气管导管全部脱出气管外，病3、气管切开术后应抬高床头30~45度，头部位置不宜过高或过人出现不同程度的缺氧和二低，给病人翻身时应使其头、颈、驱干处于同一轴线，防止套氧化碳潴留及其相应的症状。 管旋转角度太大，影响通气而致窒息。 4、每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容纳二指为度。随时依体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。 5、不合作或烦躁者应约束双上肢，并给予适量镇静剂。 病人出现严重的呼吸困难，取出内套管后呼吸困难仍未能改善，气管套管口无气体进出，而气囊放气后缺氧症状反而有所缓解。 切口感染时表现为局部红、肿、有分泌物，创面愈合不良、窦道形成延迟，严重者套管松动，容易脱出，管周漏气或有呼吸道分泌物沿管周溢出。肺1、使用前必须先检查气囊是否漏气，并将气囊固定牢固，防止滑脱，使用过程中，严密观察病人病情变化。 2、发生此并发症时，必须将气囊放气，增大吸入气潮气量或吸氧浓度。 3、配合医生立即更换气管套管。 1、严格遵守消毒、隔离制度，吸痰时严格无菌操作，吸痰用具一次一更换。常规每天2次更换切口敷料，用5%碘伏消毒切口，然后用四层厚的无菌纱块覆盖；痰液较多、切口有渗血或者患者出汗较多时随时更换敷料，保持伤口敷料的干燥。 2、气管切开后导致清理呼吸道无效，为保持呼吸道通畅，每（三） 气管套囊滑脱阻塞气道 多为使用金属气管套管进行呼吸支持者。是因气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。 1、操作时无菌技术执行不严格或消毒不彻底均可导致肺部感染。切口感染主要是：①切口消毒不严格；②没有及时更换敷料；③吸痰时将带菌的痰液溅到切口上而引发感染。 ( 四) 感染 并发症 发生原因 2、气管切开部分地破坏了呼吸道的防御功能，误吸和吸痰不严格执行无菌操作规范均可将外部或口咽部细菌带入肺部，造成肺部感染。 临床表现 部感染时常有发热、咳嗽、咯脓痰，严重时可致呼吸衰竭。肺部X线可见浸润阴影。 预防与处理 30~60分钟气道内滴入湿化液2~5ml，及时清除呼吸道分泌物，定时变换卧位，翻身叩背，促进分泌物的引流。气囊排气前吸净口鼻咽分泌物，并经鼻咽引流管定时吸出气囊上分泌物，防止误吸。每日更换湿化瓶、吸氧管，不用的湿化瓶清洗、消毒后干燥保存，防止细菌生长繁殖。吸氧管路及附件每周消毒两次。对于呼吸机，强调使用中的螺旋管及其附件，每24小时必须全部彻底清洗、消毒以次。 3、加强机械通气时的口咽护理，每日2~3次，清醒者用生理盐水擦洗；昏迷者分别先后头偏向两侧，行口咽冲洗，必要时用开口器，完毕后，用无菌管吸净口咽部积留的清洗液；同时，今早给予少量多次盐水吞服。 4、加强环境监测，保持空气流通；病房应每日定时通风，使空气流通。即使在使用空调季节，清晨也应开窗通风。中央空调应定期清洗。病室最好配备空气层流及净化装置。 5、发生感染者，根据细菌培养及药敏试验结果，合理选择使用抗生素，尽量缩短用药时间。 并发症 发生原因 临床表现 预防与处理 （五） 气管食管瘘 气管内分泌物明显增多并呈唾液性状提示瘘管的形成。经口营养的患者肯呢过出现吞咽时呛咳，并在吸痰时出1、气管套管放置时间过长、管径过粗现液体或食物。胃食管反流的或套管气囊压迫，气管内膜受力不均患者可以在吸痰吸痰时经瘘匀，受力大的地方易导致该处黏膜缺口吸出胃内容物，并伴相应症血、坏死、窥破，而致瘘管形成。 状。如果气管套囊位于瘘口上2、吸痰或取放内套管消毒时动作粗暴，方，机械通气经瘘口、食管进使外套管移位，压迫、摩擦气管后壁引入胃可导致胃严重扩张。明确起局部溃疡及感染。 诊断的方法有，拔出气管切开的插管经气管切开口可直接看到瘘孔或行支气管镜检查常可窥见瘘口。在有气管插管或气管内插管气管套囊充气 1、选择适当的套管。避免气管内膜的机械性损伤，将呼吸机管道正确置于支架上，避免过度移位和牵拉而损伤，给病人更换床单和翻身时注意扶住呼吸机管道，避免头部过度活动，以免损伤气管内膜。避免气管内膜局部血液循环长期受阻，气管黏膜受压的压力超过6cmH2O会使气管黏膜淋巴管受压，淋巴液回流受阻，使气管黏膜水肿，黏膜纤毛运动受限。气管黏膜受压的压力超过30cmH2O会使气管黏膜血流中断、黏膜坏死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂等严重的并发症。气囊每6~8h 放气1次，每次3~5分钟。充气时应用气压表测气囊内压力，保持20~25mmHg之间。不需上呼吸机者，无需充气囊。 2、如发声气管套管移位，应及时纠正。 3、出现气管食管瘘时应暂禁食，或使用特殊的双气囊胃管，一只气囊压迫在食管上端，另一只气囊压迫在贲门处，这样可从胃管内注入少量的食物和药物，每次注入量不超过50ml。新近使用食管支架封闭瘘口，避免胃酸进入，可取得较好的治疗效
