心肌疾病
心肌病和心肌炎是并列关系，不是一回事。 心肌病可以遗传，心肌炎不遗传。
扩张型心肌病
年轻人没有任何原因出现心腔扩大 = 扩张型心肌病。
1.特点：心腔扩大（主要是左心室、右心室扩大），心肌收缩功能减退。 2.临床表现：顽固性心衰，即充血性心衰。 3.确诊：UCG：
①可见一个钻石双峰样图形；（二尖瓣狭窄：城墙样改变）
②“一大、二薄、三弱、四小” ：心腔扩大、室间隔和室壁薄、室壁搏动弱、二尖瓣开口幅度变小。
4.治疗：同心衰。可以使用β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂、洋地黄。
肥厚型心肌病
1特点：左心室或右心室肥厚；特别是室间隔不对称性肥厚； 2.临床表现：胸痛、晕厥、呼吸困难；
体征：胸骨左缘第3、4肋间可闻及收缩期粗糙的喷射性杂音。 3.实验室检查
（1）确诊：UCG。
①舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3；
②二尖瓣前叶在收缩期向前运动（SAM现象）； ③Brockenbrough现象阳性。
（2）心电图：肥厚性心肌病的病理性Q波可持续数周、数月； （病理性Q波持续数小时、数天是心梗）； 4.治疗：β受体阻滞剂、CCB。禁用洋地黄。
β受体阻滞剂既能用于肥厚型心肌病，也能用于扩张型心肌病。 注意：肥厚型心肌病绝对不能强心、利尿、扩血管。 5.影响肥厚型心肌病心脏杂音的因素：
①杂音增强（有害）：屏气、Valsava试验、含化硝酸甘油（扩张外周血管）、心肌收缩力增强（心动过速、运动）；
②杂音减弱（有利）：β受体阻滞剂、下蹲运动。记忆：“别动，蹲下”
心肌炎
感冒 + 心悸、心脏杂音 = 病毒性心肌炎
Adams-Stokes综合症（发热程度与心动过速不平行） = 心肌炎。 1.心肌炎最常见的是病毒性心肌炎，病毒性心肌炎主要多发于青少年。 2.病因：主要是柯萨奇B病毒（CVB）。记忆：科比得了心肌炎。 3.诱因：一定要有上呼吸道感染史。
4.病毒性心肌炎特有症状：发热程度与心动过速不平行（Adams-Stokes综合症）。
5.心肌炎的特异性指标：肌钙蛋白增高；
20~30岁年轻人 + 肌钙蛋白增高 = 心肌炎； ≥50岁老人 + 肌钙蛋白增高 = 心肌梗死； 6.确诊：心肌活检。
7.治疗：卧床休息、对症治疗（安慰剂）。
心包疾病（2分）
心前区疼痛 + 心包摩擦音（抓刮样）= 纤维蛋白性心包炎 呼吸困难 + 心浊音界向两侧扩大 = 渗出性心包炎 Ewart阳性 = 渗出性心包炎（肿大的心包压迫左肺） 心音遥远 = 渗出性心包炎
急性心包炎
1.病因：①病毒感染（第一位）、②结核（其次）。（新标准） 2.分类：纤维蛋白性心包炎、渗出性心包炎。
纤维素性心包炎：（疼）
1.症状：心前区疼痛为主要症状。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸或变换体位而加重；
2.心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，呈抓刮样粗糙音，多位于心前区，以胸骨左缘第3~4肋间最为明显。
渗出性心包炎（心包积液）：（窘） 1.最突出症状：呼吸困难。 2.体征：
①Ewart征（心包积液最特异的体征）。即左肩胛角下叩诊呈浊音、语颤增强和支气管呼吸音。
②奇脉：奇脉见于右心衰、渗出性心包炎。 ③听诊心音遥远。 3.实验室检查
①确诊：超声心动图（UCG）：可见液性暗区。 ②心电图（ECG）：心包炎的ST段弓背向下抬高；室性心动过速伴QRS低电压（绝对值小于0.5mV），大量积液时可见电交替。 ST段弓背向下抬高：渗出性心包炎； ST段弓背向上抬高：心肌梗死； ST段一过性抬高：变异性心绞痛； ST段持续抬高：室壁瘤。
③X线检查：渗出性心包炎可见烧瓶心。 二尖瓣狭窄是梨形心；
二尖瓣关闭不全是球形心； 主动脉瓣关闭不全是靴形心。
成人心包积液大于250ml、儿童大于150ml时，X线才能检查出积液。 4.治疗
首选心包穿刺术。
抽液量首次不宜超过200ml，过多会造成肺水肿。以后再逐渐增到300~500ml。
5.心脏压塞三联征（Beck三联征）：颈静脉怒张、动脉血压下降、听诊心音遥远。
缩窄性心包炎 1.病因：结核。
2.特点：心脏缩小。
休克（2分）
概论
1.概念：休克是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程。
休克的血流动力学特征：组织灌注不足； 休克的本质：组织和细胞缺氧； 2.休克的病理变化：微循环障碍。 微循环障碍的分期： ①微循环收缩期：即轻度休克；毛细血管前括约肌关闭；血液只出不进；导致低灌注缺氧； ②微循环扩张期：即中度休克；毛细血管前括约肌打开，后括约肌关闭；血液只进不出；导致血压进行性下降，发生酸中毒； ③微循环衰竭期：即重度休克；血液高凝；导致DIC。 3.临床表现：
休克最早出现：脉率增快。 4.休克分期：
①休克代偿期：交感-肾上腺髓质系统兴奋，体内释放大量儿茶酚胺； ②休克失代偿期：缺氧、乳酸酸中毒，最后出现代偿性酸中毒。
休克各期的临床表现和休克程度的判断 休克代偿期 休克抑制期 程度 轻度 中度 重度 微循环 收缩期 扩张期 衰竭期
神志 尿量 脉搏 收缩压 失血量 皮肤 清楚 正常 <100 正常或稍高 20%以下 （800） 发凉 淡漠 少尿 100~120 70~90 20~40% （800~1600） 发冷 昏迷 无尿 摸不清 <70 40%以上 （1600） 四肢厥冷 5.休克的监测：
①收缩压小于90mmHg就是休克。
②尿量：是休克期反映器官血流灌注最简单可靠的指标。
尿量＜30ml/小时提示休克；尿量＞30ml/小时提示休克已经纠正。 ③中心静脉压（CVP）：代表了右心房内压力的变化； CVP正常值5~10cmH2O（0.8~2.0KPa）； CVP＜5提示血容量不足；CVP＞15提示心功能不全；CVP＞20提示充血性心衰。
④肺毛细血管楔压（PCWP）：代表了左心房内压力的变化； PCWP正常值6~15cmH2O；
PCWP＞18提示左心衰、心源性休克。
⑤休克指数 = 脉率/收缩压。正常值是60/120=0.5。＞1.0提示休克。 ⑥DIC的监测：
小板80凝原3；纤维蛋白一块五；3P阳性见碎红 血小板计数低于80×109/L；
凝血酶原时间比对照组延长3秒以上；
血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低； 3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验阳性； 血涂片中破碎红细胞超过2%等。
当以上五项检查中出现三项以上异常，便可诊断DIC。
⑦心脏指数：CI指单位体表面积的心排出量，正常值2.5~3.5； CI是最适合在不同个体间比较心功能的指标。
⑧动脉血乳酸盐测定：反映休克严重程度及预后的指标。 6.治疗
①补充血容量：首选平衡液。
②纠正休克的同时积极处理原发病。
③休克体位：抬高头部和下肢 （头躯干抬高20~30°，下肢抬高15~20°）。
④纠正酸中毒时要把握一个原则：主张宁酸毋碱。 ⑤对严重感染性休克可尽早使用激素。
