电 梯 自 检 报 告
文件编号：HS/QR-12-02-A
使用单位名称：
设备类别： 曳引与强制驱动电梯 设备品种：
√安装 □改造 □重大维修 施工类别： □检验日期： 年 月 日
****电梯工程有限公司
注意事项及填写说明
1. 本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG
T7001-2009）及第1号、第2号修改单制定，适用于有机房曳引驱动电梯安装、改造、重大维修施工后的自检。用于改造、重大维修监督检验时，应当在备注栏内注明哪些项目按定期检验的内容、要求进行检验，并在相应项目内标记相应的内容和要求。
2. 本报告（记录）应用钢笔或签字笔（水芯笔）填写，字迹应工整；由于笔误确
需更改的只允许杠改，并且更改人应在更改处附近签字确认。提交给监检机构的还应在更改处加盖本公司公章。
3. 在“检验结果”栏中对“检验内容和要求”栏中的项目进行检验判别；对于符
合要求或有效的项目在“检验结果”栏的方框□中打√；对于不符合要求或无效、失效的项目在“检验结果”栏的方框□中打×；需要简述的在该栏空隙处简述；若无此项则在“检验结果”栏的方框□中打／。检验结论栏填写合格、不合格。
4. 对于需要填写数据的项目必须如实填写数据。
5. 本报告（记录）应有检验员、审核、批准人签字，并加盖本公司公章或检验专
用章，否则无效。
6. 本报告（记录）至少一式叁份，一份本公司存档，一份报监检机构，一份交使
用单位存入设备档案。
7. 所列符号说明：l-水平宽度、 d-水平深度、 h-垂直高度、
S -面积、 t--时间、 s --时间单位、 Φ-直径
电 梯 自 检 报 告
设备品种 制造单位名称 施工单位名称 施工许可证 编号 安装地点 联系人 Kg 层 站 门 KW □中分□旁开 额定速度 控制方式 主机转速 曳引绳规格 开门宽度 m/s 集选 r/min 根×φ mm mm 型 号 产品 编号 负责人 施工 类别 制造 日期 电话 √安装 □改造 □维修 □使用登记编号 电话 使用单位名称 维保单位名称 额定载重量 层站门数 设备技术参数 主机功率 曳引比 开门方式 设备配置 详见《施工开箱核查记录表》 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第1号、第2号修改单。 1、万用表 2、钳形电流表 3、绝缘电阻仪 4、接地电阻仪 5、温湿度计 6、转速表 7、同步率测试仪 8、磁力线坠 9、钢板尺、卷尺、塞尺、游标卡尺、水平尺、秒表等 检验仪器 检验条件 机房温度 ℃ 电源电压 Ｖ 其他： 正常 □ 检验概况 1、A、B项目有 项不合格；项目编号为 2、C项目有 项不合格；项目编号为 备 注 检验结论 □合格 □不合格 批准： 审核： 检验员：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
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序项目 项类 号 编号 检验内容与要求 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电梯； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门(如果有)的型号，以及悬挂装置的名称、型号、主要参数(如直径、数量)，并且有电梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全电路(如果有)、可编程电子安全相关系统(如果有)、轿厢上行超速保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式安全钳的调试证书； (5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 (1)安装许可证和安装告知书，许可证范围能覆盖所施工电梯的相应参数； (2)施工方案、审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 检验结果 检验 结论 □ □ □ 1 A 1.1 制造 资料 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 2 A 1 技 术 资 料 3 A (4)用于安装该电梯的机房(机器设备间)、井道的布置图或者土建工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专用章，1.2 表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间距、井道内安装 防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足安全要求； 资料 (5) 施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)变更设计证明文件（如安装中变更设计时），履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序； (7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 (1)改造或者维修许可证和改造或者重大维修告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数； (2)改造或者重大维修的清单以及施工方案，施工方案的审批手续齐全； 1.3 (3)加装或者更换的安全保护装置或者主要部件产品质量证明文件、改造、 型式试验证书以及限速器和渐进式安全钳的调试证书(如发生更换)； 重大 (4)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； 维修 (5)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施资料 工和验收手续齐全； (6)改造后的整梯合格证或者重大维修质量证明文件，合格证或者质量证明文件包括电梯的改造或者重大维修合同编号、改造或者重大维修单位的资格证编号、电梯使用登记编号、主要技术参数等内容，并且有改造或者重大维修单位的公章或者检验合格章以及竣工日期。 (1)使用登记资料，内容与实物相符； (2)安全技术档案，至少包括1.1、1.2、1.3所述文件资料（1.2的(3)和1.3的(4)除外），以及监督检验报告、定期检验报告等；是否向使用单位提供日常检查与使用状况记录、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等样本。 4 B 1.4 使用 资料 (3)是否提供并帮助使用单位建立电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等样本； (4)是否有提示使用单位必须委托有维保资格的单位进行维保并签订维保合同、应该配备电梯管理人员，其管理人员和作业人员必须按规定培训取证并持证上岗的明确书面交接记录。 第 2 页 共 13 页
