保险经纪从业人员基本资格考试报名表
报名序号： （ 年 次） 证件号码 姓名 民族 毕业院校 性别 文化程度 出生年月 证件类型 年 月 日 照 片 现居住地址 联系电话 邮政编码 现工作单位 （1） 报考科目 （2） 有 关 事 项 说 明 本人 申明 （一）被判处刑罚，执行期满未逾五年（过失犯罪除外） 有（ ），无（ ） （二）欺诈等不诚信行为受行政处罚未满三年； 有（ ），无（ ） （三）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。 有（ ），无（ ） 本人承诺上述内容均属实，如有不实，承担一切法律责任。申请人（签名）：年 月 日 考点审核
签字（盖章） 意见 年 月 日 要求事项：1、身份证、学历证书复印件附在本表背面；2、本表要求真实准确、字迹工整、不得涂改；3、“有关事项说明”栏应如实在“有”或“无”的括号中划“√”。
41
