八、存在问题： 九、处理措施： 十、整改结果是否合格：是□、否□
注：检查项目中为“是”或“有”的打“√”，“否”或“无”的打“×”；检查项目中为选择项目的在选项中直接打“√”，填空项直接填充具体内容。
餐饮单位负责人（签字）： 监督员： 、
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重大活动餐饮服务食品安全监督管理
菜单审查记录表
日期：
餐 次 早餐 审查人签字： 中餐 审查人签字： 晚餐 审查人签字： 说明：1.每日每餐菜单附后，并有餐饮服务单位提供人员签字或单位公章。 2.审查意见应注明是否同意，如有慎用或禁用物品应注明，并提出具体处理意见。 — 42 —
审 查 意 见 菜 单 页
说明：餐饮服务单位提供的菜单应有提供人员签字及日期或单位公章。
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重大活动餐饮服务食品安全监督管理
留样记录核查表
日期： 年 月 日
餐别 早餐 午餐 晚餐 留 样 名 称 核查人员（签字）
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