于瘫痪、昏迷、前列腺肥大患者特别注意检查腹腔穿刺时应检查有无尿储留
排尿或导尿后下腹部包块缩小或消失，可与其他腹部包块作鉴别诊断。 6、胰脏触诊 正常胰腺为腹膜后位器官，位置深而柔软，故不能触及。胰腺炎症：急性胰腺炎：中上腹或（及）左上腹有明显压痛慢性胰腺炎：上腹部质硬而无移动性横行条索状肿物胰腺癌：坚硬块状，表面不光滑似有结节胰腺囊肿或脓肿：左上腹囊性物
四、腹部包块1、 正常腹部可触及到的结构① 腹直肌肌腹及腱划②腹椎椎体及骶骨岬 脐附近中线可触及骨样硬度的包块，即腰椎L4-L5前弓的椎体或骶骨岬S1前突，其左前方常可查到腹主动脉搏动，宽度不超过3.5cm。③ 乙状结肠糞块④ 横结肠⑤盲肠 2. 异常肿块（1）位置：与其下脏器关系最大（2）大小：凡触及的包块均应测量其上下、左右、前后径（3）形态：形状、轮廓、边缘、表面、切迹（4）质地 实质性：肿瘤、炎性包块囊性：囊肿、脓肿（5）压痛：炎性者明显（6）搏动：动脉瘤（7）移动度：与呼吸的关系、能否推动度
五、液波震颤腹腔内有大量游离液体时，如用手触击腹部，可感到液波震颤。3000-4000ml以上液体量才能查出，不如移动性浊音敏感。 六、振水音检查者以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，可听到气、液撞击的声音，正常或病理状态下均可出现。在清晨空腹或餐后6-8小时以上出现，提示幽门梗阻或胃扩张。
第四节、叩诊主要作用：1、验证和补充视诊和触诊所得的结果2、叩知脏器大小和叩痛3、胃肠道充气情况4、腹腔内有无积气、积液和包块手 法：间接叩诊法和直接叩诊法
一、腹部叩诊音（General percussion）正常情况下腹部叩诊音大部分区域:鼓音
腹部鼓音范围大小的变化与提示意义★ 大量腹水★人工气腹及胃肠穿孔
二、肝脏叩诊（Percussion of the liver）如何确定肝上界：沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区往下叩，当由清音转为浊音时，为肝上界（相对浊音界）。绝对浊音界：继续向下叩，浊音变为实音（右肺下界）。如何确定肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线向上叩，由鼓音转为浊音即为肝下界。肝绝对浊音界（亦为肺下界）较肝相对浊音界低1—2肋间。消失：急腹诊：胃肠穿孔增大：肝癌、肝脓肿缩小：急性或亚急性肝坏死上移：右肺不张、右肺纤维化下移：肺气肿、右侧张力性气胸此外，还需注意有无肝、胆囊区叩击痛．
三、胃泡鼓音区及脾脏叩诊1、胃泡鼓音区（Traube 区）1）位置：左前胸下部肋缘以上，半圆形。为胃底穹窿含气而形成。正常情况下存在。（2） 此区明显缩小或消失的原因：脾肿大、左侧胸腔积 液、心包积液等。 2、脾叩诊（1）当脾触诊不满意时可采用轻叩法在左腋中线上进行（2）正常脾浊音区：左腋中线第9~11肋之间，长度4~7cm.（3）脾浊音区的改变扩大：提示脾大缩小：提示气胸、胃扩张、肠胀气等
四、移动性浊音（shifting dullness）检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时扳指固定不动，瞩患者右侧卧，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。游离腹水1000ml以上，即可查出移动性浊音。巨大的卵巢囊肿，可使腹部出现大面积浊音，但其浊音为非移动性 腹水①中间为鼓音两侧为浊音， ②浊音为移动性③尺压试验:尺无跳动 卵巢囊肿中间为浊音， 两侧为鼓音非移动性浊音尺跳动
五、肋脊角叩痛 正常：无叩击痛叩击痛存在：提示肾脏病变
六、膀胱叩诊意义：判断膀胱膨胀程度。注意：与妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别与腹水鉴别
第五节、听诊 腹部听诊的主要内容有：一、 肠鸣音（bowel sound）二、 血管杂音（ murmurs or bruits ）三、 摩擦音（friction sound）四、 搔刮音（scratch sound）
一、肠鸣音（bowel sound）概念：肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声。听诊点：右下腹 正常：4-5次/分异常：活跃：>10次/分，见于胃肠炎、出血亢进：次数多、响亮、高亢，见于机械性肠梗阻减弱：明显少于正常，1次/几分钟，见于便秘、腹膜炎消失：持续3-5分钟无，见于麻痹性肠梗阻
（二）血管杂音（murmurs or bruits) 1、动脉性杂音常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄2、静脉性杂音常提示门脉高压时的侧支循环形成 （三）摩擦音（friction sound） 提示脾梗塞、脾周炎、肝周炎、胆囊炎或腹膜炎
（四）搔弹音（scratch sound）协助测定肝下缘和微量腹水，以及扩张的胃界
一、消化性溃疡（peptic ulcer）一）定义：与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关的，发生在胃、十二指肠的深达粘膜肌层的慢性溃疡。二）症状：上腹部疼痛是消化性溃疡的主要症状。 1.部位：胃溃疡：中上腹
十二指肠溃疡：中上腹或脐上方2.性质：钝痛、隐痛、胀痛、烧灼样疼痛、饥饿痛3.影响因素：烟、酒、劳累、紧张、非甾体类药物的使用
疼痛三大特点：1.慢性：常表现为数年的上腹部的疼痛，且反复发作2.周期性：好发季节为每年的秋末或春初3.节律性：胃溃疡：进餐——疼痛——缓解;十二指肠溃疡：空腹痛——进餐——缓解 体征：缺乏特异性 溃疡活动期：中上腹或偏右的位置有压痛并发出血时可有贫血貌。
二、急性腹膜炎（Acute peritonitis）1、定义：腹膜受到细菌感染或化学物质（胃、肠、胰液及胆汁）等刺激后发生的急性炎症。2、症状：（1）急性弥漫性腹膜炎主要原因：消化性溃疡穿孔或外伤性胃肠穿孔主要症状：突然发生的持续性剧烈腹痛，不易缓解；迅速扩及全腹。恶心、呕吐、发热甚至休克2）急性局限性腹膜炎如急性阑尾炎、胆囊炎主要表现为持续性钝痛，局限性3、腹部体征：视诊：腹式呼吸减弱或消失，触诊：腹膜炎三联征：压痛、反跳痛、肌紧张。板状腹。叩诊：胃肠穿孔时：肝浊音界缩小腹腔渗液时，移动性浊音阳性听诊：肠鸣音减弱或消失
三、肝硬化（Liver cirrhosis）肝功能减损的表现：乏力、纳差、腹胀、腹泻、恶心、水肿、黄疸，门脉高压表现：腹水—蛙腹、移动性浊音(+)、下肢水肿静脉侧支循环建立与开放—呕血、黑粪、便血、休克、肝 昏迷等脾大及脾功能亢进：门脉高压，淤血性脾肿大、一系或全血细胞减少体征：视诊：面色晦暗、皮肤巩膜黄染、蜘蛛痣、肝掌、男性可有乳房发育。触诊：肝脏可由肿大而变小，脾脏轻到中度肿大，下肢常有水肿。叩诊：移动性浊音阳性听诊：伴有腹泻和消化道出血的患者，肠鸣音可有亢进。
四、急性阑尾炎（acute appendicitis）症状:转移性右下腹疼痛,伴恶心呕吐及腹泻、发热
体征:右下腹麦氏点（阑尾点）明显压痛、反跳痛及肌紧张形成阑尾周围脓肿时，可触及肿块，明显压痛。发热
五、肠梗阻（intestinal obstruction）一）定义：肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急腹症。症状：痛：梗阻近端的肠管平滑肌产生强烈的收缩，而出现阵发性剧烈绞痛。 吐：反射性呕吐（胃肠液、胆汁、粪臭味物、咖啡色液）胀：肠道积气、积液可产生腹胀闭：肛门停止排便排气腹部体征：视诊：腹部膨胀，可见胃肠型及蠕动波触诊：压痛、反跳痛叩诊：局部可呈鼓音，腹腔有渗液时，移动性浊音阳性听诊：机械性肠梗阻：肠鸣音亢进，金属音调麻痹性肠梗阻：肠鸣音减弱或消失
心脏检查心脏物理检查的基本条件安静的环境适当的光线，来自患者的左侧患者卧位或坐位，检查者在其右侧适宜的听诊器
心脏视诊内容：心前区隆起与凹陷心尖搏动(apical impulse)心前区异常搏动方法：被检者取仰卧位或坐位，充分坦露胸，光线最好来自左侧，检查者站在病人右侧，两眼与胸廓同高，双眼视线与心前区呈切线方向。
心前区隆起与凹陷的临床意义心前区为心脏在胸壁上的投影。正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起与凹陷。异常情况：
心前区隆起：胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起,如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、风湿性二尖瓣狭窄、心包大量积液。胸骨右缘第二肋间局部隆起，多为主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。胸廓、胸椎病变→心前区扁平、鸡胸、漏斗胸。
心尖搏动(apical impulse)定义：心脏收缩时，心尖向前冲击胸壁相应部位，肋间软组织向外搏动形成。正常心尖搏动：通常可见，一般位于第5肋间，左锁中线 内0.5-1.0cm，距正中线7.0-9.0cm，波动范围直径2.0-2.5cm。体胖或女性乳房悬垂时不易看见。
心尖搏动移位 横膈位置的影响体型：超力型↑；无力型↓妊娠：膈升高↑腹部疾患：大量腹水、巨大肿瘤等
生理情况下：胸壁增厚、肋间隙窄—弱、范围小胸壁薄、肋间隙宽—强、范围大剧烈活动、情绪激动—增强病理情况下：发热、严重贫血、甲亢、左室肥大—心尖搏动增强扩张型心肌病、急性心肌梗塞、心包积液、缩窄性心包炎、肺气肿、左侧大量胸水、气胸—心尖搏动减弱 负性心尖搏动（inward impulse)粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连重度右心室肥大（顺钟转向）胸骨左缘第3-4肋间搏动心底部搏动胸骨左缘第2肋间肺动脉扩张、肺动脉高压少数正常青年人体力活动或情绪激动时胸骨右缘第2肋间主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张 心脏触诊内容：心尖搏动及心前区异常搏动震颤心包摩擦感方法：右手全手掌示指、中指的指腹—心尖搏动手掌掌侧（小鱼际）—震颤注意体位、触诊压力。
心尖搏动及心前区异常搏动左室肥厚→心尖区抬举性搏动（心尖区徐缓、有力、较局限的搏动使手指尖端抬起）右室肥厚→胸骨左下缘收缩期抬举性搏动
震颤(thrill)定义：触诊时手掌感到的一种细小震动感，与猫喉部摸到的呼吸震颤相似，又称猫喘。机制：血液流经狭窄口径或异向流动形成湍流→瓣膜、血管壁、心腔壁振动传至胸壁所致。临床意义：为心血管器质性病变的体征，见于先心及狭窄性瓣膜病变。
心包摩擦感(pericardium friction rub)胸骨左缘第4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感。前倾体位、呼气末更明显。见于急性心包炎
心脏叩诊运用叩诊法确定心界大小。心相对浊音界反映心脏的实际大小。叩诊方法：间接叩诊法叩诊顺序：由左而右、由下而上、由外而内左侧：由心尖搏动外2-3cm处开始逐个肋间向上，直至第2肋间右侧：先叩出肝上界，在其上一肋间逐个肋间向上，直至第2肋间 心脏本身病变：房室增大与心包积液等左心室增大：心浊音界向左下增大—靴形心主动脉瓣病变或高血压性心脏病右心室增大：心浊音界向左却不向下增大，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄
心浊音界改变及其临床意义左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大心。见于扩张型心肌病心、克山病、甲亢性心脏病。左房增大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。见于二尖瓣狭窄。 心包积液→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽
心脏叩诊心浊音界改变及其临床意义心外因素：大量胸水、气胸→心界移向健侧
胸膜增厚、肺不张→心界移向病侧大量腹水、腹腔巨大肿瘤→心界向
左扩大
心脏听诊听诊体位平卧位左侧卧位坐位前倾心脏听诊心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清的部位称心脏瓣膜听诊区。
听诊顺序心尖区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区
听诊内容心率心律：早搏、心房纤颤心音心音改变额外心音杂音心包摩擦音听诊内容-心率(heart rate)：每分钟心搏次数。正常范围60-100次/分。成人超过100次/分，婴幼儿超过150次/分→心动过速；低于60次/分→心动过缓。心律(cardiac rhythm)：心脏跳动节律，正常人节律规整。部分青年人窦性心律不齐，吸气时心率增快，呼气时心率减慢。听诊常见心律失常有：期前收缩(permature contraction，extrasystole)和心房颤动(atrial fibrillation)。 期前收缩：指在规则心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇。每次窦性搏动后出现一次期前收缩为二联律(bigeminal beats);每两次窦性搏动后出现一次期前收缩为三联律(trigeminal beats)。心房颤动(atrial fibrillation 心律绝对不规则 第一心音强弱不等心率快于脉率，称为脉搏短绌-心音(cardiac sound)心音：共4个，依次为 S1、 S2、 S3、 S4。S1：为二尖瓣和三尖瓣关闭振动产生， 标志心室收缩开始。特点：音调较低钝，强度较响，历时较长（持续约 0.1s），与心尖搏动同时出现，在心尖部最响。 S2：主要是由于血流在主动脉与肺动脉内突然减速和半月瓣关闭所引起的振动。 标志心室舒张开始。特点：音调较高而脆， 强度较S1弱（约0.08s），在心底部最响。S3 ：距第二心音后约0.12-0.18s。正常情况只有部分健康儿童及青少年可闻。产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点：音调低而轻，持续时间短（约0.04s)而强度弱，局限于心尖部及其上方于仰卧位、呼气较清楚。第四心音：约在第一心音前0.1s（收缩前期） 。病理性(高血压、肥厚性心肌病等)产生机制：心房收缩使房室瓣及其相关结构（房室瓣装置、包括瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张振动有关。听诊特点：在心尖部及其内侧较明显，低调、沉浊而弱。
第一心音和第二心音的判定：S1音调较低，时限较长，在心尖区最响 S2音调较高，时限较短，在心底部较响；S1至S2的距离较S2至下一心搏S1的距离短；心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步；当心尖部听诊难以区分S1和S2时，可先听心底部即肺动脉瓣区和主动脉瓣区，心底部的S1与S2易于区分，再将听诊器胸件移向心尖，边移边默诵心音节律，即可确定。
心音的改变及其临床意心音强度改变：正常心音第一心音强度的改变：S1增强：二尖瓣狭窄、心动过速、心肌收缩力增强S1减弱：二尖瓣关闭不全、P-R间期延长，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣位置高、心肌炎、心肌病、心肌梗塞、心力衰竭S1强弱不等：心房颤动、完全性房室传导阻滞—“大炮音” 心音强度改变第二心音(S2 = A2 + P2)强度的改变：S2增强：原理：源于循环阻力增加或血流量增加S2的A2成分增强—高血压、动脉粥样硬化S2的P2成分增强—肺心病、左向右分流的先心病S2减弱：原理：源于循环阻力减少或血流量减少瓣膜关闭不全、低血压A2减弱：主动脉瓣狭窄或关闭不全P2减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全心音性质改变： S1和S2相似，形成单音律（钟摆律、胎心律），主要由于心肌有严重病变心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性大面积心肌梗塞第二心音分裂生理性分裂(physiologic splitting)：深吸气时右心血液回流较多，右室排空时间长，肺动脉瓣关闭进一步延迟引起。青少年常见，在胸骨左缘第二、三肋最易听到。通常分裂(general splitting)：完全性右束支传导阻滞、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压→右室排血延长，肺动脉瓣关闭明显延迟或二尖瓣关闭不全、室间隔缺损→左室射血时间缩短，主动脉瓣关闭提前。
