惠州市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
申请单位：惠州市民生药业有限公司
申请时间： 2004年5月16日
惠州市劳动和社会保障局印制
填 写 说 明
一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区劳动和社会保障行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区劳动和社会保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、药品经营企业许可证、合格证及营业执照的副本； 2、药师以上药学技术人员的职称证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料； 5、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。 6、劳动和社会保障行政部门规定的其他材料。
单位名称 惠州市民生药业有限公司 营业执照号 4413001245684 法人代表 李国生 所有制形式 有限责任 邮政编码 516001 单位地址 惠州市麦地路68号 联 系 人 林小平 联系电话 2261235 药品经营许可证号 粤4000086－122 药品经营合格证号 B－GD－12－16 单位开户银行及帐号 中国银行惠州分行：179823565646554126 人合计 6 小 计 高级职称 中级职称 初级职称 员构药学技术人员数 3 1 1 1 成营 业 员 3 其 他 人 员 3 申基本医疗保险定点零售药店 请内 容（申请单位印章） 法人代表签字：李国生 2004年5月16日 社部 会门保审受理 险查 行意 政见 2004年5月16日
