【摘要】 护理记录是护士对患者所实施的一系列护理活动的真实写照，在临床护理及处理医疗纠纷中，护理记录有着极其重要的意义，如不加以重视，会造成严重的后果。因此为了适应新的医疗形势，医护人员必须严格遵守 法律 、法规及各项诊疗护理规范，克服随意性做好各项护理记录，对保障医疗护理安全有着重要的法律意义。 【关键词】 护理；记录；存在 问题 ；改进措施
随着《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》的颁布以及“举证责任倒置”的实行，要求护理记录随同病历存档，患者可以复印 内容 的客观资料中包括护理记录［1］，因此，我院护理部对护理记录书写规范性进行了检查 总结 ，对护理记录书写中存在的问题进行了 分析 ，并采取了相应的对策。 1 护理记录中存在的问题
1.1 医嘱执行单中存在的问题 医嘱漏签名：护士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘，造成漏签名，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过，容易造成医疗纠纷。 1.2 护理记录单中存在的问题
1.2.1 记录重点不突出、不具体 护士一般重操作轻记录，护理记录记成流水帐，无护理观察内容。例如：只有生命体征，或每日的四次体温。对病情变化的过程记录的不详细，不完整，缺乏医学术语。原因是护士不清楚护理记录的重点，不知该观察什么，记录什么，对重点的护理内容没有反映。护理记录应有 科学 性、逻辑性、重点突出、内容完整。
1.2.2 记录描述不确切 对患者的精神、意识、睡眠等客观表现，描述不确切。护理记录中常出现：“神志不清”、“一般情况可”、“夜休可”等。应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷。睡眠要记录为有效睡眠几小时。记录应该能从动态的角度反应出病情变化， 治疗 和护理效果。
1.2.3 记录中出现护士的主观判断 护理记录应记录患者客观存在的症状和体征，即护士所观察到的、查体得到的与患者有关的行为、征象、以及有关实验室的检查报告。如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、hb：8 g/l等客观资料。护理记录常出现：“患者病情平稳”、“未诉不适”等护士的主观判断和结论性话语。
1.2.4 记录无连贯性 护理记录中常有上一班记录“患者自觉头痛、胸闷、全身乏力等症状”，而下一班则记录“一般情况可，未诉不适。”记录无连贯性、前后矛盾、漏洞百出。而且临时性护理记录不全，对病情观察，采取的护理措施往往少记或漏记。
1.2.5 医生、护士记录不相符 护理记录中护士常常出现与医生记录不相符的问题。如：医生的病程记录：患者咳嗽、咳痰、喘憋加重、夜间不能平卧，胸部ct：肺间质纤维、心包积液。护理记录：病情平稳，未诉不适，分析其原因可能是护士询问病史不详细，病情观察不细致。
