企业法定代表人签字 现场验 收意见 签字日期 验收人员 签名 年 月 日 附件十：
XX市食品药品监督管理局
开办药品零售企业不予发证决定书
编号：（地市简称）200X—XXX号
：
根据你（单位）向我局提出的开办药品零售连锁企业或药品零售企业或零售连锁门店验收申请，经我局验收检查组按照广西壮族自治区食品药品监督管理局制定的《开办药品零售企业验收实施标准》（试行）组织验收，结果为不合格，现决定不予发证。
你（单位）如不服本决定，可以在本决定书送达之日起60日内向（复议机构）申请行政复议或在三个月内向（有管辖权的人民法院）提起行政诉讼。
XX市食品药品监督管理局
年 月 日
