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升血压，及补液。待病情稳定后，再行进一步检查，如肺功能，心脏超声，胸片等，进行进一步治疗。 3、请简单分析其主要的死亡原因。
慢性哮喘病史，未得到有效诊治，导致进行性加重。本次急性发作，未及时有效地就诊，导致病情拖延，出现严重酸碱失衡，II型呼吸衰竭未及时就纠正，并发肺性脑病。 61.男，60岁，反复咳嗽，咳痰三十年，无咯血，近五年心慌、气短，重时下肢浮肿。此次五天前受凉后咳嗽加剧，咳少量黄色痰，发热，下肢浮肿入院。查体：T38℃,神清，口唇紫绀，颈静脉怒张，桶胸剑突下见收缩期搏动，两肺叩诊反响增强，右肩胛下区闻及湿罗音，心率110次/分，律齐。心音弱，肝肋下4cm、质软，脾未及，双下肢凹陷性水肿，X线胸片示右下肺野小片状阴影；血气分析：PH7.28，PaO2 48mmHg，PaCO2 60mmHg，BE-6。 请写出该病例的全面诊断（不写依据）。 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
3.1心功能不全 心功能III级（Killip分级） 4.II型呼吸衰竭
4.1 失代偿性呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
71.患者吴某，男性，72岁，反复咳嗽三十余年，无咯血及大量浓痰史。近十年来经常感气急，动则加重，时有下肢浮肿，一
O
周前，因受凉出现神志恍惚，胡言乱语。查体：T38C，神志不清，口唇紫绀，颈静脉怒张；桶状胸，剑突下可见心尖搏动，两肺叩诊反响增强，右下肺可闻及湿性罗音，心率110次/分，律齐，心音弱，肝肋下4cm，质软，脾未触及，双下肢凹陷性水肿。
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辅助检查：白细胞18X10/L，N0.90 ，L0.10
血气分析：PH 7.25 PaO2 5.3Kpa（40mmHg） PaCO2 9.6Kpa（72mmHg） （1） 请写出全面诊断（不写依据） 1.慢性支气管炎急性发作 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
3.1心功能不全 心功能III级 4.II型呼吸衰竭
4.1 失代偿性呼吸性酸中毒 4.2肺性脑病
（2） 写出救治措施
急性期治疗：立即平卧，清除气道分泌物，心电监护，建立静脉，液路氧疗，低流量吸氧，若呼吸困难症状未改善，立即进行机械通气。保证气道通畅的前提下，适量使用呼吸兴奋剂。强心利尿治疗，应用β受体激动剂，茶碱，糖皮质激素等扩张支气管止咳化痰等，同时使用抗生素。待病情稳定后完善相关检查，如胸片、心脏超声、痰细菌培养，监测血象及血气分析等。出院后坚持长期治疗方案：预防感冒，长期家庭氧疗，营养支持等。 9 （一）男 ， 80岁，慢性咳嗽10余年，加重伴高热，咯血痰1周入院。
患者于近10年来经常咳嗽尤以冬季为重，伴咯白色粘痰，近2年有活动后气急，但生活能自理，1周前受凉后出现发热39～40℃，咳嗽加重，痰量增多且痰变粘稠呈砖红色胶冻样，伴右胸痛，口服抗生素及退热药，病情无好转，出现呼吸困难，谵忘而入院。过去无高血压史，冠心病史，吸烟史400年支。
体检：T 39.5℃,P 120次/min,R 28次/min，BP 75/45 mmHg，神志恍惚，呼吸急促，口唇紫绀，桶状胸，右肺上野叩诊稍浊，呼吸音减弱，可听到湿性啰音，余肺叩诊过清音，心音低，心律齐，120次/min，A2=P2，腹软，肝脾未触及，四肢厥冷，无水肿。
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化验检查：WBC 10.0×10/L，N 75%，L 25%。 问题：
1．归纳病史特点后，作出全面诊断、鉴别诊断及其主要依据。
答：患者老年男性，长期大量吸烟史，无结核病史，10年来咳嗽咳痰，冬季加重 2年来活动后气急，但生活能自理，本次受凉后发热伴咳粘稠砖红色胶冻样痰，查体：肺部叩诊过清音，提示肺气肿。患者神智恍惚，呼吸急促，口唇紫绀。右肺上野叩浊，呼吸音弱。化验提示感染。
诊断1.慢性支气管炎急性发作，2.慢性阻塞性肺气肿，3.慢性肺源性心脏病 3.1心功能不全 心功能II级 4.支气管肺炎 4.1肺炎克雷白杆菌肺炎？ 5.呼吸衰竭（定型需做血气分析） 5.1肺性脑病 鉴别诊断：
①支气管哮喘：本病通常发病年龄早，有家族史及过敏史，糖皮质激素吸入及β受体激动剂治疗后好转，缓解期如常人。支气管激发试验阳性、肺功能检查可与慢性阻塞性肺病鉴别。
②冠心病：本病多频发心前区疼痛，口服硝甘后多好转。心电图可发现冠心病表现，平板运动试验多能发现本病，冠脉造影为金标准。本病引起的心功能不全多为左心衰表现。
③风心病：多有风湿性关节炎病史，心电图多可发现瓣膜狭窄。 2．为确诊应做哪些检查？预计结果如何？ 血气分析：pH降低，PCO2升高，PO2降低。 痰培养：可发现肺炎克雷白杆菌
胸片：桶状胸，肺纹理增粗，双肺透亮度增加，右上肺小叶实变。右下肺动脉干横径≥15mm，与气管横径比≥1.07，肺动脉段高度≥3mm。
心电图：肺性P波，右室高电压，顺钟向转位，Rv1+Sv5≥1.05mV。
心脏超声：右心室流出道内径≥30mm，肺动脉内径大，右房大，右室肥厚。 肺功能：FEV1/FVC＜70%，FEV1＜80%，具体分级可根据结果。 3．如何治疗？
急性期：立即平卧，清除气道分泌物，心电监护，建立静脉，液路氧疗，若呼吸困难症状未改善，立即进行机械通气。保证气道通畅的前提下，适量使用呼吸兴奋剂。应用β受体激动剂糖皮质激素等扩张支气管止咳化痰等，同时使用抗生素（氨基糖苷类等）。同时使用升血压药，改善心功能（强心，活血等）。待病情稳定后完善相关检查，如胸片、心脏超声、痰细菌培养，监
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测血象及血气分析等。出院后坚持长期治疗方案：预防感冒，长期家庭氧疗，营养支持，改善心功能药等。 10（二）男，41岁，溺水后进行性呼吸困难8小时入院。
患者于8小时前骑自行车过程中，因癫痫发作出现抽搐，摔倒并跌入路边一深约60cm的水坑中，2min后被救出，继之出现进行性呼吸困难，气促，紫绀，胸闷，无发热，当地医院给予青霉素“速尿”治疗，排尿800ml，无好转，且血压逐渐下降至60/30mmHg而转院。过去史：癫痫病史33年，时而发作，需服药控制发作。
体检：T37.6℃，P150次/min，R48次/min，BP90/40mmHg。表情淡漠，呼吸急促，皮肤粘膜苍白，口唇紫绀，无颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗糙，可听到细小湿啰音及高调“爆裂音”，心律齐150次/min，无病理性杂音，四肢未梢紫绀，下肢不肿。
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辅助检查：血WBC11.4×10/L,N94.5%
动态血气PH7.41，PaO23.39kPa（25.4mmHg） PaCO2 4.56kPa（34.2mmHg）
胸片：双肺可见点片状阴影，呈磨玻璃样改变。
1．归纳病史特点后写出诊断、主要鉴别诊断及其主要依据
答：患者中年男性，急性病程。8小时前癫痫发作骑车摔入水坑中，进行性呼吸困难，紫绀，气促，无发热。血压进行性下降。查体：体温稍高，呼吸48次/分，血压90/40.双肺湿罗音及爆裂音，心率150.血象示感染，血气分析示I型呼衰。胸片双肺磨玻璃改变。诊断：1.ARDS 1.1 I型呼吸衰竭 1.2肺性脑病 2.癫痫 诊断依据：患者因癫痫发作溺水，导致①吸入性肺损伤（高危因素），②急性病程，呼吸>30次/分，③胸片示双肺磨玻璃改变，④血气示低氧血症，⑤无基础心脏病，可除外心源性肺水肿，符合我国ARDS五条诊断标准，可诊断ARDS。
鉴别诊断：1.急性间质性肺病：起病突然、进展迅速、迅速出现呼吸功能衰竭、多需要机械通气维持、平均存活时间很短，大部分在1～2 个月内死亡。半数以上的病人突然发热、干咳，继发感染时可有脓痰；有胸闷、乏力、伴进行性加重的呼吸困难，可有发绀、喘鸣、胸部紧迫或束带感；很快出现杵状指(趾)。
2.急性左心衰，此病患者多有多年基础性心脏病，可表现为心功能进行性减退，心源性肺水肿多由左心衰引起，咳大量粉红色泡沫样痰。
2．该病的病因有哪几类？此病例属哪类？
肺内因素：化学性如吸入毒气，物理性如肺挫伤，生物性如重症肺炎，肺外因素：严重休克，感染中毒症，大面积烧伤，急性胰腺炎，麻醉药中毒。此患者属于肺内因素中的物理因素。 3．治疗原则。
积极治疗原发病，氧疗，机械通气，调节体液平衡，营养支持及监护。 11 （三）患者陆某, 男性, 76岁, 因畏寒、发热、咳嗽10天, 加重伴右下胸痛3天来诊。
患者于10天前受凉后出现畏寒、发热, 体温37.6℃～39.6℃, 咳嗽、咳白痰, 极粘稠, 不易咳出, 经到医院就诊，予以肌注青霉素治疗，症状无好转。3天前突感右下胸痛, 深吸气时明显并伴气急, 且日趋加重，不能平卧伴神萎、纳差、少尿及下肢浮肿而来我院急诊就诊入院。 既往慢性咳嗽、咳痰30余年, 每年秋冬季节好发, 经\青霉素\等治疗后可缓解, 近10年来自感体力下降, 登楼及快步行走后感气急。吸烟史40余年, 每天两包左右, 无结核病史。
查体: T 38.9℃, P 108次/分, R 36次/分, BP 9.3/6.7KPa(70/50mmHg), 端坐呼吸, 皮肤湿冷, 口唇紫绀, 颈静脉怒张, 气管居中, 桶状胸, 右下胸廓饱满, 右侧呼吸动度减弱, 右上胸部语颤增强, 右下胸部语颤消失，右上胸部叩诊呈浊音, 右下胸呈实音, 右上肺可闻及少许湿罗音及管状呼吸音, 右下胸呼吸音消失。左肺无异常发现。心尖搏动位于剑突下, 心界无扩大, P2>A2，腹平软, 肝肋下3cm, 剑突下5cm, 触痛, 肝颈反流征阳性, 腹水征阴性, 双下肢轻度凹陷性浮肿。
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辅助检查：白细胞：18.8×10/L, 中性 0.91；血生化：钾4.5mmol/L, 钠135mmol/L, 氯96mmol/L；胸片: 右侧肺野
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一致性密度增高, 尤以下部为著，水平裂增厚, 下坠；胸水常规: 细胞总数240×10/L, 中性0.92, 淋巴0.08；胸水生化: 蛋
-白54g/L, 糖0.5mmol/L, Rivalta试验++++；血气分析：PH 7.15, PaCO2 65mmHg(8.6KPa), PaO2 55mmHg(7.3KPa), HCO318mEq/L, BE-8mEq/L。
问题：①请对该病例进行全面分析后提出初步诊断，应与哪些疾病相鉴别？
答：患者老年男性，慢性病程，急性加重。10天受凉后咳嗽咳痰加重并发热。抗感染无效，3天前右下胸痛并出现纳差，少尿，腿肿。既往大量吸烟史，每年春冬季多发咳嗽咳痰。查体：生命体征极不稳定，桶状胸，右下胸实音，心尖搏动位于剑突下，P2亢进，肝肋下3cm，剑突下5cm，肝颈反流征阳性，双下肢浮肿。辅助检查：白细胞高，胸水呈渗出液。血气：II型呼衰。
初步诊断：
1.慢性支气管炎急性发作 1.1 II型呼吸衰竭 2.慢性阻塞性肺气肿 3.慢性肺源性心脏病
3.1心功能不全 心功能III级 4.支气管肺炎
4.1 肺炎链球菌肺炎？ 4.2 右侧胸腔积液 5. 右下肺栓塞？ 鉴别：
肺栓塞，冠心病
②提出入院后进一步检查与救治的措施。
检查：D-D，胸片，心脏超声，痰培养，及其他常规检查。
休息，氧疗，建立静脉液路。若无效，进行机械通气。纠正酸碱失衡，补液及营养支持，积极抗感染，稳定血压，改善心功能（利尿，正性肌力，扩血管，改善微循环）。
循 环 系 统
一、选择题(每题1分，共30分)A型题：选择一个最佳答案
1 1．男，64岁，近日有夜间端坐、胸闷、气促发作伴咳嗽，在考虑心源性哮喘的鉴别时， 下列哪些有助于心源性哮喘的诊断 (D )
A．病史较长，反复发作
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B．心率超过120次／分
C．有两肺干湿罗音 D.心脏向左扩大伴奔马律 E.咳嗽咳痰
2.为控制心房颤动的心室率，首选下列哪种药物：(B)
A.维拉帕米 B.洋地黄 C.普萘洛尔 D.奎尼丁 E.普鲁卡因酰胺
3.原发性高血压最常见的并发症是(D )
A．心绞痛 B．心肌梗死 C．短暂性脑缺血发作 D．脑卒中 E．肾功能衰竭
4．女，73岁，高血压、冠心病患者，曾夜间阵发性呼吸困难发作史，因幽门窦癌肿手术后快速补 液3000ml突发呼吸困难而端坐，体检：心率130次/分，两肺背部闻及湿罗音，最可能的诊断是： (B )
A.术后肺部感染 B.急性左心衰竭 C.自发性气胸 D.肺梗死 E．成人呼吸窘迫综合征
5.男，68岁，因心前区压榨性闷痛诊断为急性前壁心梗入院，2周后出现发热，左胸痛，胸片示心影 增大，超声心动图检查示少到中量心包积液，出现了什么并发症? (D )
A．心脏破裂 B．肺栓塞 C.感染性心包炎，胸膜炎 D．心肌梗死后综合征 E．乳头肌断裂
6.女，28岁，心悸，气促10年，反复咯血，心率90次／分，规则，心尖区舒张期隆隆样杂音， 第一心音亢进，可闻及开瓣音P2亢进，X线呈梨形心，最合理的措施为：(C)
A.洋地黄 B.利尿剂 C.二尖瓣分离术 D.二尖瓣置换术 E.止血剂
7．女，28岁，发热3周，心悸，咳嗽，体检：胸骨左缘3---4肋间闻及舒张期泼水样杂音， 肝肋下2指，脾触及1指，血红蛋白80g/L,尿红细胞+，入院后最重要的检查是：(E ) A．血沉及抗“O”测定 B．骨髓细胞学检查
C．中间尿常规及细菌培养 D．周围血找狼疮细胞 E．血培养
8.以下哪种疾病不引起上肢静脉压升高：（E ）
A．右心衰竭 B．上腔静脉综合征 C.缩窄性心包炎 D．渗出性心包炎 E．肝硬化 2选择题：（9—12）
男，60岁，突发心前区疼痛4小时，心电图示急性广泛前壁心肌梗死，既往无高血压史、癫痫史和出血性疾病史。入院时心率80次/分，律齐，血压20/12kPa(150/90mmHg)。
9．入院后2小时突然出现短暂意识丧失，抽搐，听不到心音，最可能的心电图表现是：（D）
A． 房室传导阻滞 B． 窦房传导阻滞 C． 心房颤动 D． 心室颤动 E． 室性心动过速
10．如该病例为下后壁急性心梗，最常出现的心律失常应是：（E）
A． 室早 B． 心房扑动 C． 心室颤动
D． 心室内传导阻滞 E． 房室传导阻滞
11．如果并发乳头肌断裂，出现何种体征的可能性最大：（A）
A． 心尖区出现收缩中晚期喀喇音和收缩期杂音 B． 心尖区出现舒张期奔马律 C． 室性心律失常
D． 心尖区S1降低，出现第4心音 E． 心包摩擦音
12．急性心肌梗死4小时，最适宜的治疗方案是：（B）
A． 哌替啶 B． 溶栓治疗 C． 射频消融治疗 D． 静滴硝酸甘油
E． 糖皮质激素+扩血管药物静滴
313. 男、12岁，出生后便发现胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音错误！未找到引用源。/错误！未找到引用源。级杂音，发热1
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月就诊，查体：贫血貌，胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音错误！未找到引用源。/错误！未找到引用源。级杂音，脾肋下1cm。最符合下列哪项疾病？（A）
A.室间隔缺损并发感染性心内膜炎 B.贫血性心脏病 C.风湿热 D.甲亢性心脏病 E.风心病并发感染性心内膜炎
14．病毒性心肌炎治疗过程中，应用糖皮质激素的指征是（C）
A.急性期 B.出现错误！未找到引用源。度房室传导阻滞 C.出现错误！未找到引用源。度房室传导阻滞 D.出现早搏 E.出现T波倒置
15．男，20岁。诉反复心慌、气促体检于胸骨左缘3～4肋间闻及Ⅲ/6级舒张期吹风样杂音，测血压138/38mmHg，检查脉搏时，可发现哪种脉征：（A）
A.水冲脉 B.重搏脉. C．迟脉 D．交替脉 E．奇脉
16．男，70岁，有高血压史。晨起时发现口角歪斜，左侧上下肢肌力、肌张力明显减弱，行走不能。查体左侧上下肢肌力0度，左侧Barbinski征阳性，右侧肌力正常，右侧Barbinski征阴性。考虑病因为：（B ） A．脑出血 B．脑血栓
C．脑肿瘤 D．蛛网膜下腔出血 E．癔症
17．服洋地黄患者，心电图ST-T出现鱼钩样改变，提示：（D） A．心肌缺血 B．洋地黄中毒 C．洋地黄化 D．服用过洋地黄 E．低血钾
18．临床最常见的继发性高血压为：（C）
A．原发性醛固酮增多症 B．嗜铬细胞瘤 C．肾性高血压 D．皮质醇增多症 E．大动脉狭窄
19．患者，男，55岁，发现血压高5年，无胸闷、气急。查体：血压160/95mmHg，心尖搏动位于锁骨中线外0.5cm第五肋间。尿蛋白+，血清肌酐正常。最可能诊断为？（B）
A.高血压病错误！未找到引用源。期 B.高血压病错误！未找到引用源。期 C.高血压病错误！未找到引用源。期 D.高血压病危象 E.恶性高血压
20.女,45岁,有风湿性瓣膜病史,持续房颤5年,突然左侧肢体瘫痪,口齿不清,最可能原因为:（B） A.脑溢血 B.脑栓塞
C.脑血栓形成 D.阿-斯综合征 E.癔症
21.男,60岁,活动后胸痛6个月,近1个月症状无加重,心电图平板运动试验阳性.该患者诊断为:（D） A.初发劳力型心绞痛 B.自发型心绞痛 C.变异型心绞痛 D.稳定劳力型心绞痛 E.恶化劳力型心绞痛 422．男性，26岁，2周前腹泻，昨起感胸闷痛、气促、心悸，体检：呼吸24次/分，心率110次/分，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音3/6级，心电图示多数导联ST段上抬，乳酸脱氢酶（LDH）与肌酸激酶（CK）均增高，最可靠的诊断是：(A )
A病毒性心肌心包炎 B急性心肌梗死 C扩张型心肌病 D限制性心肌病 E风湿热
23.高血压患者，突然血压急骤增高，并出现以下哪一项病症时对高血压脑病最具有诊断意义？(D )
A心悸、胸闷、多汗、头昏 B头痛、恶心、呕吐 C头痛、烦躁、视力模糊 D头痛、呕吐、意识模糊 E偏瘫、病理反射阳性
24.男性，65岁患者，急性前壁心肌梗死入院，住院期间出现恶心、头晕、心悸并伴有短暂意识丧失，ECG示Ⅲ度房室传导阻滞，室率40次/分，QRS波群＞0.12S，考虑选择哪一项治疗？(E )
A阿托品
B异丙基肾上腺素 C扩血管药物 D抗凝治疗
E安装人工心脏起搏器
25、55岁男性患者，因阵发性前胸疼痛2个月入院。住院后3小时突感心悸、气短，血压为90/75mmHg，心率176次/分，ECG：P波辨认不清，R-R间期稍不均匀，QRS波宽，时限为0.12s，应首选下列哪种药物治疗？(D ) A苯妥英钠100mg iv B西地兰0.4mg iv
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