**人民医院
产后清宫术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
由于您出现产后胎盘胎膜组织残留、晚期产后出血或 等症状，需要进行清宫术。
手术潜在风险：
在我明确表示接受清宫术之前，医师已将产后宫腔异常及清宫手术手术的必要性、操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，并且向我解答了关于此次手术的相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解清宫术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1) 术中存在子宫穿孔及其他脏器损伤等风险，一旦发生，可保守治疗，必要时需急诊探查行修补术；2) 术中、术后大出血，严重者可致休克甚至危及生命，必要时需切除子宫；3) 心、脑血管意外，如急性心肌梗死、脑出血及偏瘫等，需对症处理；4) 术后复查B超仍存在异常可能，必要时需辅助药物治疗或再次清宫、行宫腔镜检查术；5) 继发感染，如宫颈炎、子宫内膜炎及盆腔炎等，需抗炎治疗；6) 继发宫腔粘连甚至不孕，需进一步治疗；7) 再次妊娠时可能增加胎盘粘连、胎盘植入、前臵胎盘及产后出血风险。
2、有产科高危情况：有反复人流史、剖宫产后一年内、哺乳期、生殖器畸形或患有子宫肌瘤、子宫极度倾屈、有子宫穿孔史、有其它内科合并症者，手术风险则加大。
3、我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解清宫术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的手术方案作出调整。 我理解我的手术操作需要多位医生共同进行。 我并未得到清宫术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白手术结束后应按照清宫术注意事项注意。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次清宫术。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 患者住址： 联系电话： 告知医师签名： 日期 年 月 日
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**人民医院
拔牙手术知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号：
您患有 ，需要在 麻醉下进行拔牙手术。
手术潜在风险：
在我接受拔牙手术之前，医师已经将该手术操作方法、并发症和风险及处臵办法向我告知，医生并且向我解答了关于拔牙手术的其它相关问题。医生告诉我可继续讨论此次手术的相关内容。
1、我理解拔牙手术可能发生但不限于下列风险和并发症：
1）麻药过敏或麻醉意外；2）牙折断；3）牙槽骨骨折；4）上颌结节骨折；5）邻牙或对合牙折断或损伤；6）下颌骨骨折；7）颞下颌关节脱位；8）牙根进入上颌窦；9）出血；10）牙龈损伤；11）下唇损伤；12）下颌管损伤；13）颏神经损伤；14）舌神经损伤；15）舌及口底损伤；16）上颌窦底穿孔；17）拔牙术后疼痛；18）拔牙术后感染；19）干槽症；20）颞下颌关节炎；21）张口受限；22）皮下气肿；23）手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，以上这些风险可能会加大；或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解手术后如果我不遵医嘱，可能造成不良后果。
患者知情、决定选择：
我理解拔牙手术的操作方法及可能发生的风险和医生的对策。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的手术方案作出调整。 我理解我的手术操作可能需要多位医生共同进行。 我并未得到拔牙手术操作百分之百成功的许诺。
我授权医师在遇到并发症或其它意外情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处臵，我积极配合医师治疗，按规定缴纳一切费用。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处臵，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我明白手术结束后应按照拔牙手术注意事项注意。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 最后本人明确表示： 本次拔牙手术。
患者或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医师签名： 日期 年 月 日
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**人民医院
精神行为障碍住院患者监护协议书
患者姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号： 患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
患者因 住**人民医院，经检查发现患者有
明显的精神行为障碍，需要患者家属或患者的法定监护人、授权委托人与医护人员密切配合，以便及时准确的治疗，使其早日康复。现根据“精神病人家属监护责任书”的相关规定，就有关事宜通知患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：该病员在住院期间，必须有家属昼夜陪侍，以防毁物、自伤、他伤、自行出走等意外；倘若出现上述情况，造成后果由患者家属或患者的法定监护人、授权委托人负责。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我解释了精神行为障碍患者在公共场所需要法定监护人陪同，我也明白精神行为障碍病人由于失去自控能力容易出现自伤、他伤、毁物等过激行为。我愿意配合医生做好病人的监护，由此产生的一切不良后果由我承担并负责赔偿。
患者法定监护人
或授权委托人签名： 日期 年 月 日 告知医生签名： 日期 年 月 日
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**人民医院转诊单
科别： 床号： 住院号：
患者姓名 转诊理由： 转入医院名称： 患者或授权委托人意见： 签名： 主管医师建议： 签名： 科主任意见： 签名： 医务科（总值班）意见： 签名： 主管院长意见： 签名： 说明：1、凡患者及家属强求转诊，途中发生意外与本院无关。 2、节假日及下班时间此转诊单交总值班，由带班领导批准。 年 月 日 性别 年龄 家庭住址 诊 断 此联主管院长或医务科存
**人民医院转诊单副联
科别： 床号： 患者姓名： 诊断： 转入医院名称： 患者或授权委托人意见： 签名： 科主任意见： 签名： 医务科（总值班）意见： 签名： 主管（带班）院长意见： 签名： 保卫科值班人员签名： 年 月 日 此联保卫科存
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