编号：
（单位名称）
职业健康监护档案
姓 名： 性 别：男 □ 女 □ 出生年月： 年 月 所在车间： 岗位工种：
接触职业病危害因素名称：
1
一、职业史及职业病危害因素接触史： 起止日期 工作单位 车间 工种 职业病危害因素 防护措施 二、既往病史：
三、急慢性职业病史
病 名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 其它补充说明：
2
四、历年职业健康检查结果及处理情况： 体检 时间 体检时 从事工种 主要体检结果 处理 情况 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 正常□ 调离□ 体检 单位 3
五、历年作业场所职业病危害因素监测与评价情况： 监测 时间 危害因素种类 主要监 测结果 评价 情况 处理结果 监测单位 4
