腰椎穿刺术???????????????”125 局限性癫痛?????一?????????126 颈椎病(椎动脉压迫症)???????????126 小脑下后动脉血栓形成???????????127 大脑动脉环异常????--?·????????128 筛板骨折(嗅神经损伤)???????????129 颞骨岩部骨折(面神经损伤)?????????130 腮腺肿瘤(面瘫)??????????????131 右侧昕神经瘤?????????????‘132 三叉神经痛????????????????l罩3 副神经损伤??-?-?·???????????133 舌下神经纤维癌?????????????·134 乳房癌根治术(胸长神经损伤)????-??·135 腋神经损伤“ 桡神经麻痹“ 腕管综合征·· 尺神经损伤”
左髂腰肌血肿(股神经压迫) 梨状肌综台征(坐骨神经痛)
1胫神经及后交叉韧带损伤????--?????141
36．腓总神经麻痹??????????? 37．左肺上沟癌(交感干压迫症)????·· 38．冠心病心绞痛(感觉传导途径)???? 39．右侧结核性胸膜炎(牵涉性痛)???? 40．右下肢动脉闭塞(腰交感神经切除术)· 九、局部解剖临床病例及解剖血分析???? 1．腱膜下血肿??????????-?． 2．头部外伤????????????? 3．左侧咽旁间隙脓肿???-???·?? 4．颈淋巴结结核??????-??· 5．右颈动脉化学感受嚣瘤??????-- 6．头颈部外伤伴大动脉破裂??????
7．左锁骨骨折伴血管、神经压迫?-．-? ???15l 8．喉上神经损伤??-???·???????-152 9．化脓性腮腺炎??????????“一??一152 10．甲状腺腺瘤。??????????“???·15s 11．开放性肋骨骨折?????????????·154 12．脓胸??????????????????··155 13．颈根部穿通伤?????????????·?156 14上纵隔肿瘤伴头面部水肿?????????··157 15．外伤性膈肌破裂????? ??一???·158 16．腹部枪击贯通伤????????????t159 17．继发性膈下脓肿
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18．尿道球部断裂· 19．化脓性腱鞘炎·t 2O．左拇指指端感染 21．股疝误诊肠梗阻
22．吞服细针之死(法医案例之一)?? 23．急性循环衰竭之死(法医案例之二) 24．罕见的脑室出血(法医案例之兰)?
一、运动系统临床病例及解剖学分析 1．腰椎结核
【临床病例简介】
男，53岁。lO年前有肺结核史，近2～3年来在劳累后常出 现腰酸背痛，卧床休息后缓解，15d前腰痛加重，伴低热，近一星 期双足不能行走，并有麻木，以左下肢为明显。查体发现：腰部活 动受限，第3～4腰椎旁有压痛，并放射到左下肢，膝反射及跟腱 反射有不同程度的减弱，感觉迟钝，左腹股沟处有鸡蛋大小肿 块，大腿内侧拟有肿块扪之消失并使上方的肿块略有膨大感， 肿块表面皮肤色泽正常，但有波动感，左Thomns(+)，X线片示； 第4腰椎休有明显骨质破坏，第4～5腰椎间隙变窄，第4腰椎 体左下方有死骨，并有后突畸形。临床诊断：第4腰椎结核伴骨 质破坏，并发左腹股沟寒性脓肿。
试分析·为什么会出现劳累后腰腿痛加重，卧床休息后减 轻?为什么会出现左下肢放射痛及膝反射、跟腱反射减弱，肢体 感觉迟钝、麻术?左腹股沟寒性脓肿从何而来并与大腿内侧上 部肿块有何关系?脊柱结核为什么好发于4～5腰椎? 【解剖学分析】
腰部主要有腰大肌，腰方肌，背阔肌及竖脊肌等支持脊柱及 身体的负重组织，当劳累后以上诸肌痉挛性收缩，使腰椎间隙变 狭窄压迫神经根而疼痛加重.平卧休息时，使肌肉松弛些，腰椎 间隙相对增宽，神经根压迫症好转，从而疼痛减轻。腰4～5及腰 5～骶，之间负重大(约占体重60％)，而活动度亦大，易损伤，椎
体属于骨松质，供血主要是椎动脉，而此处已是椎动脉末梢，血 供差，所以是脊拄结核的好发部位。第4睡椎体结核并有明显 骨质破坏可在左侧椎旁形成脓肿，脓液、肉芽组织、破坏的椎间 盘向左后突入椎管刺激或压迫脊髓及脊神经根，而脊神经根主 要是腰4～骶3所组成的坐骨神经，它出骨盆后在臀大肌琛面下 行至大腿后面支配股后肌群的运动及皮肤感觉，再下行至膕窝 处分为胫神经及腓总神经支配小腿前群、外侧肌群和足部肌肉 的运动及皮肤感觉。由于腰大肌起于腰椎体侧面，止于股骨小转 子，髂腰筋膜覆盖髂腰肌表面，并形成腰大肌鞘，经腹股沟韧带
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深面终于小转子(在大腿内侧上部)，因而结核性脓液可向左外 侧方扩散进入左腰大肌鞘，并沿该鞘向下蔓延至大腿，从而在左 腹般沟韧带上、下各形成肿块。又由于2个肿块内的脓液是相连 续的，所以压迫1个肿块可把脓液挤向另1个肿块。 2．颈椎病
【临床病例简介】
男，57岁。头晕，颈部活动受限，颈、肩疼痛、上肢麻木感3 年，颈椎X线片示，第4、5、6颈椎体前后缘唇样骨质增生，椎间 隙变窄，钩突增生变尖，椎间孔变小变形，项韧带钙化。报告 “颈椎病”。
试分析：解释患者所出现的临床表现。 【解剖学分析】
颈椎椎间孔内通过的是颈神经，椎体后缘的骨质增生，钩突 增生变尖，椎间孔变小，压迫了颈神经，从而引起颈、肩部疼痛、 上肢麻木，钩突紧邻横突孔，而横突孔内有椎动脉通过，当钩突 增生变尖时，可压迫椎动脉造成椎动脉供血不足，引起头晕。由
于颈椎椎间盘的退行性改变，导致椎体失稳，再加上项韧带的钙 化，使得患者颈部活动受限。 3．颈椎间盘脱出症 【临床病例简介】
女，45岁。从事修理钟表工作，数小时前不慎从阁楼上跌
下，头颈部着地，当时神志清，无恶心呕吐，因颈部疼痛不能活动 前来门诊。查体t神志清，颈部偏斜不能旋转显僵直，颈5—6棘 突处有明显压痛，有向左肩背部和上肢手部放射痛，左上肢肌无 力(Ⅱ级)，手指有麻木感。x线颈髓核造影示：颈5_6之间髓核 向后外侧突出，CT提示：颈5椎间隙狭窄(8mm)。
临床诊断：颈扭伤，颈5～6间椎间盘脱出症，左第5颈椎 间隙狭窄。
试分析：颈扭伤为什么好发于颈椎下段?本例与患者年龄， 职业右何关系?为什么会产生左颈肩部及上肢疼痛? 【解剖学分析】
在颈部，由于颈椎关节突的关节面为倾斜的平面关节，椎间 盘相对较厚，故当其作屈伸、侧屈、旋转和环转运动时，运动幅度 也较大，又由于下颈部运动更灵活，因而损伤多见下颈部。人体 的颈部与躯干完全直立，故头的重量全由颈椎负荷。并且在生活 和劳动中，头的各种姿势动作，负荷，伤力等都得在颈椎和颈 椎间盘处发生不良应力。成年人的椎间盘可逐渐发生退行性变 一髓核和纤维环胶质纤维变性，修理钟表职业的人，由于长期 伏案埋头工作，颈长期处于屈曲状态，迫使髓核向椎间盘后方 移位，使该处纤维环变薄变性，当颈部外伤时容易引起纤维环破 裂，使髓核脱出，又因椎体后方有后纵韧带加厚，而椎间盘后外
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侧较薄弱，而所受的压力较大，故椎间盘大多在后外侧脱出。椎 间孔是脊神经根离开椎管时的骨性通道，位于关节突关节和钩 椎关节之间，上下是相邻的两个颈椎弓根的切迹。神经根与椎间 盘紧密相接，正常时椎间孔为椭圆形，脊神经根不受压迫，只有 当椎间盘脱出或周围关节增生，骨赘生存，造成椎间孔狭窄，才 能引起压迫脊神经根而出现左颈肩部及上肢疼痛的临床症状。 4．腰椎间盘纤维环破裂 【临床病例简介】
男，42岁。2年前在劳动中不慎扭伤腰部，当时即感腰部疼 痛，运动受限，经按摩休息后好转，此后经常复发，近日来病 情加重，腰痛时向左大腿后侧及小腿外侧放射；打喷嚏或咳嗽 时均可使腰痛和下肢痛加剧，平卧休息后可减轻好转。骨科情 况：缓慢踱行，脊柱前屈后向左侧弯，腰椎前凸消失，旋转活动受 限，腰4～5处左侧椎旁肌有压痛及叩击痛，重压时有向患侧下肢 放射触电感；直腿抬举试验左侧(+)，右侧(一)，左小腿后外侧 及足背区皮肤感觉异常。x线片示：脊柱向左凸侧弯，腰生理性 前凸减小，腰4～5间隙变窄。
临床诊断：左侧腰4—5椎间盘纤维环(后外侧)破袭症(伴 髓核突出)。并经手术证实。
试分析：为何成年人易发生腰椎问盘纤维环破裂，且以腰 4～5椎间盘后外侧辐射形破裂更为多见?为什么腰痛或叩击患 处时产生向左大腿后侧及小腿外侧放射痛和这些区域的皮肤感 党异常?为什么咳嗽打喷嚏时腰痛加重，患肢直腿抬高试验验(+)? 【解剖学分析】
腰段脊柱是人体着力，负重及活动度较大的部位，尤以下 4‘
腰部腰4～5，腰5～骶1的椎间盘为甚，脊柱经常性屈伸，旋转运 动使该部所受挤压力受磨损很大，久而久之易发生退行性变；使 椎间盘变薄，坚韧性降低；在此基础上再加上次腰部扭伤即可造 成纤维环在退行性变基础上的破裂。椎间盘是连接于上下椎体 之间的密闭性弹性垫，其中央部是含水分丰富呈胶冻状的髓 核，其有不易压缩的特点；纤维软骨环在骨髓的周围，可以阻止 髓核的移动，当运动时，体重挤压髓核可为纤维环所阻抗，纤维 环外形一般呈前宽后窄，环的前、后方中央部有较强的前纵、后 纵韧带附着，且前纵韧带较宽，后纵韧带较窄，在后外侧方缺如， 故纤维环破裂更易发生在后侧方。纤维环破裂后，髓核受到挤 压即可从裂口处向外突出。该处为椎间孔前壁，后方为关节突关 节，突出物极易挤压穿过椎间孔的腰4或腰5脊神经根，并进而可 使神经根与关节突关节的囊前壁发生粘连，加重了神经根挤压 激惹症。腰4—5神经前支形成腰骶干参于骶丛的组成，而坐骨神 经又是骶丛最大分支，它经梨状肌下缘穿出骨盆进入臀大肌深 面再经大腿后侧下行至膕窝处分为胫神经(内侧)和腓总神经
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