用药错误监测报告制度
为了加强临床用药的安全性，减少用药错误的发生，制定用药错误监测报告制度。 一．监测范围
1．临床用药过程中的用药错误。如由于医嘱错误、医嘱转录错误及护士加药错误或输液错误等。
2．药品调剂过程中的用药错误。如调剂错误或由于发药交代不清造成的用药错误。 二．监测报告责任人
1．药剂科、医务科负责用药错误的监测报告工作。 2．临床用药中出现的用药错误应立即报告医务科。 3．调剂过程中出现的用药错误立即报告组长及科主任。 三．改进工作重点
1．了解院内外发生的用药错误类型，用于预防用药错误，改进用药环节和培训员工，用于预防此类错误重复发生。从制度上、管理上查找原因，总结经验、吸取教训。
2．对员工进行有计划的教育培训，药师、医师、护士都要参与用药错误培训。
处方点评制度
卫生部《处方管理办法》已于2006年11月27日发布，自2007年5月1日起施行。根据新的《处方管理办法》文件的规定，为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，落实医院药物使用的相关规定，规范医师处方行为，防止医务及药剂人员在药品供应、使用环节上违纪，重新修订《***医院处方点评制度》如下。
一．指导思想和点评的范围
落实卫生部《处方管理办法》文件精神，促进合理使用药物，减少患者的负担，减少药物不良反应。人员范围包括本院有处方权的全体医生以及具有调剂权的药士以上职称的调剂人员；点评处方范围包括门诊患者的门诊处方和住院患者的用药医嘱单。
二．方法
1．按照本院制定的《***医院处方管理规定》的检查标准，检查处方的开具是否符合要求。同时按照门诊处方检查标准检查门诊处方的合理性。
2．按照本院制定的《***医院处方管理规定》的检查标准，检查医嘱开具的是否符合要求。同时按照医院合理用药的相关规定检查住院患者的用药医嘱的合理性。主要依据内容如下。
（1）肿瘤化疗药临床应用规范 （2）抗癌药物合理应用评价原则 （3）心脑血管药物合理应用评价原则 （4）抗菌药物合理应用评价原则 （5）生物制品临床应用原则 （6）营养药临床应用原则
3．药剂科、门诊部负责门诊处方的合理性检查，按照规定检查分析处方开具是否适宜，
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调剂正确与否，是否合理用药，记录检查情况。
4．医务科组织药物合理应用评价小组，专家会同药剂科每周三集中检查病区医嘱的药物使用情况，掌握各科药物的使用情况，分析是否合理用药，记录检查情况。
5．药剂科临床药学室每月检查出、入院病历，填写查房记录，发现问题及时汇报药剂科。
三．纠正措施
1．检查门诊处方的合理性时，填写《门诊处方检查记录表》，发现问题时，及时联系处方医师改正。在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院。
2．药物合理应用评价小组检查住院患者的用药医嘱的合理性时，填写《住院患者用药合理性检查登记表》，发现问题时在行政职能部门会上向领导汇报并以周会的形式通报全院。
3．院领导适时在全院会议上通报，以提醒全体处方医师注意。 4．定期总结，及时发现问题，并防止不良倾向的发生。 四．处罚
对查出的一般处方开具问题，及时联系处方医师改正；调剂问题由药剂人员改正。发现特殊问题时，药剂科予以登记，应由处方医师予以说明，必要时处方医师写出书面的情况说明。当事医生不能说明其药品使用合理的，经调查属于责任心不强和有违纪行为，医院将按照医院制定的警示制度的有关规定处罚。
门诊处方检查标准
根据卫生部《处方管理办法》文件精神以及医院药品使用的相关规定，规范医师处方行为，制定门诊处方检查标准如下。
一．处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载一致。 二．每张处方只限一名患者的用药。
三．字迹清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签字及注明修改日期。
四．药物名称规范，不使用自行编制的代号，不使用“遵医嘱”、“自用”、“必要时”等含糊不清的字句。
五．年龄写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。西药、中成药、中药饮片分别开具处方。 六．西药、中成药处方，每一种药品须另起一行，每张处方不超过5种药品。 七．中药饮片处方煎煮特殊要求的注明在药名之后上方如布包、先煎、后下等，对产地有要求的写在药名之前。
八．按药品说明书中的常用量使用药品，超剂量使用时应注明原因或再次签字。 九．除特殊情况下，必须注明临床诊断。 十．开具处方后的空白处应划一斜线。
十一．医师签字清楚，不得任意改动字体，与留样的式样相一致。 十二．违反医院规定开具的其他不合格处方。 十三．调剂、核发人员签字（盖章）清楚。 十四．处方金额超过200元的应有患者签字认可。
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处方保管制度
为了加强对处方的管理，规范处方保管工作中的各项环节，根据《处方管理办法》的相关规定，制定本制度。
一．处方的登记
1．药房按照《处方管理办法》将审核、调剂并签字后的处方储存在处方盒中，当班药师在当日工作结束后，将处方装订整齐，麻醉药品和精神药品单独装订。装订好的处方装袋，并对处方数量进行逐日登记。
2．调剂室工作人员按日将装袋的处方装入纸箱保存，在纸箱上注明处方时间、处方类别等信息便于处方保管。
二．处方的保存
1．药房每季度将已装箱的处方交由处方保管室保存，填写交接单并由交接双方在交接单上签字确认。
2．处方保管室按照处方的日期及处方的类别对处方进行分类保存。
3．处方保存期限，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
三．处方的销毁
1．超过保存期限的处方每年两次进行统一销毁，销毁方式为锅炉房焚烧，销毁时有专人负责全程监控销毁过程。
2．处方销毁时填写销毁登记表，登记表填写处方数量、类别等信息，并由药房调剂室组长、药剂科主任、主管院长及销毁人签字确认。
药物用量动态监测方法
为加强药品的使用管理，合理用药，减轻患者的经济负担，纠正药品购销使用过程中的不正之风，按照上级的指示，医院建立药物用量动态检测，具体内容有以下方面。
一、每月进行处方统计，内容如下：
1、处方总数；使用的药品品种总数；针剂处方数，占的比例；抗菌药物处方数，占的比例；平均每张处方的药品数、金额。
2、使用通用名称药品数，使用医院基本药品数。
二、每周三合理用药评价专家组成员进行合理用药评价查房。 1、填写评价表。
2、作出是否合理的评价。
三、每月初院长在院周会上通报医院上月份药品的使用情况。 1、临床科室的药品使用比例，超标的科室。
2、药品使用比例高的个人排名前10名医生，责成当事人写出情况说明，说明原因。 3、相关部门对药品比例高的医生的药品使用合理性作出评价。
四、每季度末统计单品种数量、金额用量较大的排位前十位药品的情况。 1、药品的生产厂家、供应公司的名称。
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2、单品种用量前位的科室及医务人员的姓名。 3、在医院的大厅触摸屏公示并上报上级主管机关。
五、医院制定《处方管理制度》以及处方检查标准，严格杜绝大处方，200元以上的处方需经患者同意后方可调剂发药。
药品临床使用“双排序、双公示、双监控”制度
为贯彻中央、省、市、开展专项治理的有关规定和全市卫生系统党风廉正建设工作会议精神，治理医药购销中的不正之风，规定如下。
一．指导思想
坚持以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，站在讲政治的高度，坚决纠正药品采购供应、临床使用工作中的不正之风，建立健全监督机制。
二．目标任务
提高全院医务人员道德水准，杜绝药品采购、临床使用过程中收取好处的事件发生，防止药品生产企业、流通企业的违法行为在我院发生。
三．措施
1．药剂科落实《***医院新药引进、药品采购管理办法》规定，每个环节均落实责任人。 2．把好新药采购关，严格新药的准入制度，按照医院的规定购入新药，坚决制止由药品供应问题而带来的无序竞争。
3．按照上级的要求，指定专人统计单品种用量较大的排位前十名的药品名称、生产厂家、供应公司及单品种用量前位的科室及医务人员的姓名，上报医院批准后公示。
4．遇药品采购、供应中的重大问题实行逐级汇报，分级管理，集体决策。 四．评价
1．药剂科每季度末的后10个工作日内上报单品种用量较大的排位前十名的药品名称、生产厂家、供应公司及单品种用量前十名的科室及医务人员的姓名，装订成册。
2．药剂科根据药品使用销售情况做出评价，考察使用的合理性，上报医院，并在院内公示。
3．在满足临床需要的前提下，规定单品种月采购最高限量。抗生素类、心脑血管类、免疫调节剂规定单品种月采购最高限量，一般单品种每月不得超过3000支或单品种每月销售额不应超过15万元，采购时予以控制，超过部分医院暂缓付款结账或不再付款结帐。《***(医院关于纠正药品采购、供应工作不正之风的规定》2004年12月18日)。对单品种月销售超过的药品，医院重点检查有无违纪违规销售，药剂科应通知企业来院谈话，进行警示教育。
4．医院严格杜绝大处方，200元以上的处方需经患者同意后方可调剂发药。 五．总结
每季小结一次，发现问题及时上报并予以解决。年末总结，情况汇总上报。
处方质量管理通报制度
为了落实卫生部《处方管理办法》文件精神以及医院药品使用的相关规定，规范医师处
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