2．诊断情况 临床症状： 病理变化： 初步诊断结果： 诊断人员： 诊断日期： 样品类型 实验室诊断 诊断结果 疑似诊断 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 初步诊断 确诊结果
3．疫点地理特征
请提供当地行政区划图，并在地图上标出疫点位置，注明疫点所在地的地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。 4．其他信息
如您觉得有其他上表未标出的可用信息，如当地的风俗习惯等，请在以下写出。 三、发病动物来源地追溯 经营户姓名 动物种类 数量（头/只/羽） 检疫证书号 来源地*** ***对于农贸市场发生的疫情，要追溯到批发市场，进而追溯到来源地。
25
四、风险动物及其产品追踪
发病动物运抵该市场至封锁之日起，对所有从疫点出售的动物（可能时，包括产品）进行跟踪调查。 出售/调运情况 日期 详细信息
五、控制措施 市场控制措施 疫区防控措施 受威胁区防控措施 其 他
填表人姓名： 联系电话：
填表单位（签章） 省级动物疫病预防控制机构复核（签章）
26
附表5
运输途中 （病）紧急流行病学调查表
说明：1.本表由乡镇畜牧兽医站在接到疫情报告后，开展流行病学调查时填写。 2.本表适用猪、禽、牛、羊等多种动物。
序号： 填表日期： 年 月 日
一、基础信息
1．疫点概况 疫点所在地址 地理坐标 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 经度： 纬度：
2.货主及运输工具基本情况 货主姓名 联系地址 运输工具 3．调查简要信息 调查原因 调查人员姓名 发现首个病例日期
单 位 接到报告日期 调查日期 从业时间 电话 省（自治区、直辖市） 县（市、区） 乡（镇） 车牌号 二、现况调查
1．发病动物情况（头/羽/只） 动物种类 来源地 启运地 检疫证书号 启运时间 启运时数量 截至调查时发病数（含途中） 截至调查时死亡数（含途中） 猪 牛 羊 鸡 鸭 鹅 27
2．诊断情况 临床症状： 病理变化： 初步诊断结果： 诊断人员： 诊断日期： 样品类型 实验室诊断 诊断结果 疑似诊断 数量 采样时间 送样单位 检测单位 检测方法 检测结果 初步诊断 确诊结果
3.疫点所在乡镇畜牧业生产信息（为判断暴露风险及做好应急准备等提供信息支持） 易感动物名称 疫区 养殖场/户数 受威胁区 全镇 存栏量 （万头/万只） 存栏量 养殖场/户存栏量 养殖场/（万头/万只） 数 （万头/万只） 户数
4．疫点所在地及周边地理特征
请在乡镇行政区域图上标出疫点所在地位置；注明周边地理环境特点，如靠近山脉、河流、公路等。
三、疫病可能扩散传播范围调查（追踪） 可能事件 途中经停地点 途中病死动物处理情况 初步结论 详细信息 28
