全国妇幼保健机构监测调查表
调查单位名称 ________________________ 调查时间 ________________________ 单位盖章 ________________________
卫生部妇幼保健与社区卫生司 中国疾病预防控制中心妇幼保健中心
二○一一年十二月
目 录
首页 填报单位及填报负责人信息调查表 表1 妇幼保健机构基本情况调查表 表2 妇幼保健机构人力资源情况调查表 表3 妇幼保健机构设备情况调查表 表4 妇幼保健机构运营情况调查表 表5 妇幼保健机构服务提供情况调查表
表6 妇幼保健机构群体保健管理工作开展情况调查表表7 妇幼保健机构科研管理情况调查表
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首页 填报单位及填报负责人信息调查表
调查年度_________
一. 组织机构代码????????-? 二. 机构名称____________________
三 机构所在省/市（地）/县（区）_______________ 四. 本机构详细通讯地址____________________ 五. 邮编__________
六. 行政办公室电话_____—_______ 七. 填报负责人姓名__________
八. 填报负责人联系电话_____—_______ 九. 填报日期__________
十. 网络填报人姓名__________
十一. 网络填报人联系电话_____—_______ 十二. 网络填报人E-mail__________ 十三. 是否同意以下数据共享 ？
1. 机构经费收入及支出数据共享 0 否 2. 调查表中其他数据共享 0 否 是是3
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表1 妇幼保健机构基本情况调查表
1．基本情况
1.1是否独立法人 0否 1是 1.2 机构隶属关系
1 同级卫生行政部门 2 同级CDC 3 同级计生部门 4 综合性医院 5 高校 6其他（具体请说明 ）
1.3 机构是否有经批复的，除妇幼保健机构以外的其他医疗机构名称 0否 1是
1.4 除妇幼保健机构以外其他名称为
名称1_______________ 名称2________________ 名称3________________ 1.5拨款方式
1 全员全额拨款 2 全／差额拨款
3 全员差额拨款 4 其他（请注明________________ ）
1.6 机构级别 1 省级 2 市（地）级 3县级 4 市辖区级 1.7 机构等级评审级别_____级
1 三级 2 二级 3 一级 4 未评 1.8 机构等级评审级别_____等
1 甲等 2 乙等 3 丙等 4 未评 1.9 机构成立年份__________ 1.10编制床位数______张
1.11机构占地面积______平方米
2．业务用房面积（平方米）（保留1位小数点） 2.1 购建业务用房面积________平方米 2.2 其中，业务用房中危房面积________平方米 2.3租用业务用房面积________平方米 2.4借用业务用房面积________平方米
3．医用设备（台）（不包括办公设备） 3.1万元以上医用设备台数_______台
3.1.1 其中：1~万元设备台数_______台 3.1.2 10~万元设备台数______台 3.1.3 50~万元设备台数______台 3.1.4 100~万元设备台数______台
4．资产与负债(万元) （保留2位小数点）
4.1 总资产_______万元
4.1.1 其中：固定资产_______万元
4.1.1.1 其中：固定资产中专业设备资产_______万元 4.2 负债合计_______万元，其中：长期负债_______万元
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