二十一、介入诊疗管理与持续改进 评审标准 评审要点 4．21．1专业设置、人员配备及其设备、设施符合《放射诊疗管理规定》等相关要求和医院功能任务要求，满足临床需要，能提供 24 小时诊疗服务。 4．21．1．1 【Ｃ】 介入诊疗技术与1．所开展的介入诊疗技术项目与卫生行政部门核准的临医院功能、任务相床诊疗科目一致，有关介入诊疗项目（如心血管介入）适应，符合医疗机获取准入资格。 构基本要求。 2．介入诊疗技术与医院功能、任务相适应。 3．有与介入诊疗项目相关临床科室，能为介入诊疗的并 发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持。 4． 有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急 预案与工作流程(介入诊疗管理档案1--应急预案部分- 见目录）。 5．相关科室和人员知晓协作职能和工作流程(培训手册 P122)。 【Ｂ】符合“Ｃ”， 主管部门对开展项目及质量有监管，对存在问题与缺陷有总结（介入管理档案1--经目录查找），有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．根据临床需要，能提供24小时介入诊疗服务。 2．相关科室协作良好，共同保障患者的诊疗质量与安全。 1、比对执业注册证和所开展的诊疗科目，检查有关介入诊疗项目（如心血管介入）准入资格批文； 2、至少应开展心、脑血管疾病，肝肾肺等实质脏器疾病等介入诊疗； 3、提供相应介入病历，反映相关临床科室为介入诊疗的并发症与其他意外紧急情况处理提供技术支持情况； 4、提供介入诊疗应急预案与工作流程； 5、现场检查相关科室和人员对协作职能和工作流程的知效率。 提供主管部门对开展项目及质量的监管记录，对存在问题与缺陷有总结，有改进措施。 现场检查介入科24小时连续工作制度落实情况和相关科室配合情况。 1
4．21．1．2 【Ｃ】 有满足介入诊疗1．有血管造影或介入导管室，设置符合诊疗技术管理规需求的导管室、大范。 型影像诊断设备（1）操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要及诊断技术人员。 求。 （导管室的符合（2）有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急标准的设置、设施救药品。 简介---去放射科（3）配备800ｍＡ，120ＫＶ以上并具有电动操作功能、要到后装入介入数字减影功能和“路途”功能，影像质量和放射防护条诊疗管理档案 ） 件良好的血管造影机及高压注射器。 2．有磁共振（ＭＲＩ）、计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）、 多普勒超声设备及相配套的专业诊断队伍。 3．有设备使用及维护技术人员，有保证影像诊断质量的 相关措施，并落实。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维 护、维修记录。 2．主管部门对大型仪器设备使用与维护情况有监管与评 价，对存在问题有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．大型影像诊断设备实现数字化，有完善的影像存储与 传输系统（ＰＡＣＳ）。 2．设备维修响应及时，保障安全运行，保障临床需要。 4．21．2执行卫生行政部门制定介入诊疗技术管理规范，依法取得相应诊疗科目及人员的执业资质。 1、现场检查导管室设置、设备配备、急救药品配备等是否符合上述要求； 2、现场检查CT、MRI和超声等设备和专业诊断队伍情况； 3、现场检查设备维护技术人员力量、影像诊断质量管理的相关措施以及设备维护保养记录。 1、检查设备使用管理相关制度，有专人负责，有保养、维护、维修记录； 2、检查主管部门对大型仪器设备使用与维护情况的监管与评价记录，对存在问题有改进措施。 1、检查PACS运行管理情况； 2、现场模拟设备紧急维修，响应及时。 2
4．21．2．1 执行卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范。 【Ｃ】 1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。 2．有相关人员培训计划、培训方案并考核（见介入诊疗管理档案2--经目录查找）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．相关人员熟练掌握本岗位技术操作规范，考核合格率≥90%。 2．有主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查，对存在问题有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生--（见介入诊疗管理档案1--经目录查找)。 2．相关人员技术操作规范考核合格率100%。 4．21．2．2 【Ｃ】 医师、医技和护理1．有各级各类人员岗位职责(介入管理档案2--经目录查人员经介入治疗找，培训学习记录见培训手册P85），相关人员知晓，并专业技术培训合能遵循。 格。 2．医师、医技和护理人员经介入治疗专业技术培训合格 （放射证、介入准入证，护士介入专科进修证--在介入 诊疗管理档案2--经目录查找)。 3．人员资质符合介入诊疗项目执业要求（见介入管理档 案1---目录：人员配备情况）。 4．具有与开展的介入诊疗项目相适应的其他专业技术人员（见介入管理档案1---目录：人员配备情况）。 1、检查介入诊疗技术管理规范实施细则文件与管理流程（见医疗技术准入管理档案1--介入部分-经目录查找）； 2、检查有相关人员培训计划、培训方案和考核记录 1、现场考核相关人员掌握岗位技术操作规范情况，考核合格率≥90%。 2、检查主管部门对规范落实情况、培训效果监督检查记录资料，对存在问题有改进措施。 1．持续改进有成效，相关人员无违规操作事件发生。 2．相关人员技术操作规范考核合格率100%。 1、检查并询问各级各类人员岗位职责、相关人员知晓率； 2、检查专业技术人员经介入治疗专业技术培训合格证书； 3、检查相关人员资质证书； 4、了解开展介入诊疗科室专业技术人员配备情况。 3
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．主管部门对人员上岗情况有定期检查，对存在问题有整改措施。 2．有对相关人员培训后上岗能力的评价，并有相关资料(见定期评价分析档案盒，需要复印后复印件装进介入管理档案1内)。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。 4．21．3掌握介入诊疗技术的适应证，规范技术操作，开展质量控制，定期质量评价。 4．21．3．1 【Ｃ】 有介入诊疗医师1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相资质的授权管理。 关人员知晓，并执行。（医疗技术准入档案--介入部分， 制度流程已有，具体准入科内申请在杨琴处、上交医务部资料尚未反馈回来以存档） 2．在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．授权管理落实到每一位医师，能力评价有记录(见定期评价分析档案盒，需要复印后复印件装进介入管理档案1内)。。 2．主管部门对执行情况有检查，对存在问题有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。 1、检查主管部门对人员上岗情况定期检查记录，对存在问题有整改措施； 2、检查对相关人员培训后上岗能力的评价资料。 所有介入诊疗人员资质与能力符合上岗要求。 1、检查对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程及其落实资料；（个人申报、科室讨论、科主任签名认可、医院科学技术委员会审批） 2、检查10份介入科病历，了解术前讨论情况。 1、检查医师授权管理情况和技术能力评价记录； 2、检查主管部门对执行情况的检查记录，对存在问题有改进措施。 持续改进有成效，授权管理落实到位，根据评价结果动态管理，相关资料完整。 4
