附件1
乡村医生执业再注册申请表 姓 名 出生日期 身份证号码 执业地点 毕业学校 邮政编码 性别 民族 联系方式 学 历 近期二寸 免冠正面 半身照片 原乡村医生执业证书号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 原乡村医生执业注册时间： 年 月 日 本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。 申请人（签名）： 年 月 日 拟工作村卫生室 意 见 （公章) 年 月 日 拟执业地 乡镇卫生院意见 （公章) 年 月 日 考核意见 考核负责人签名： 年 月 日 县级卫生行政部门审批 意 见 （公章) 年 月 日 备 注 填表事项：对于不予再注册的人员，请在“备注”栏注明原因。
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附件2
乡村医生执业再注册人员情况汇总表
市卫生局（盖章）： 县（市、区） 乡镇名称 姓名 性别 年龄 身份证号码 换发的乡村医生执业证书号码 （是、否）沿用原乡村医生执业证书号码 注册村级卫生 机构名称 乡村医生 联系方式 填报人： 联系电话： 审核人: 填报时间： 年 月 日
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附件3
乡村医生执业证书注销注册人员情况汇总表
市卫生局（盖章）： 县（市、乡镇名区）名称 称 姓名 性别 年龄 身份证号码 原乡村医生执业证书号码 原注册村级卫生机构名称 现执业资质 现注册医疗卫生机构名称 联系电话 注销注册原因 填报人： 联系电话： 审核人: 填报时间： 年 月 日
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江苏省卫生厅办公室 2014年4月28日印发
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