（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患儿麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。
十、重症医学科管理与持续改进（责任科室：）
（一）重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）患儿入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患儿的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
（三）有分级查房制度与执行程序，对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，对重症疑难患儿实施多学科联合查房制度，患儿诊疗活动由具备中级及以上技术职称的医师主持与负责。
（四）设备、药品配置达到《重症医学科建设与管理指南（试行）》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。
（五）有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
（六）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患儿的安全，评价质量，促进持续改进。
（七）有职能科室的重点监管制度，有临床医技科室的优先支持制度。 十一、感染性疾病管理与持续改进（责任科室：）
（一）执行《中华人民共和国传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。承担本单位和责任区域内的传染病预防工作，设立疾病预防控制专职部门及医院感染管理委员会，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患儿，不得推诿或者拒绝接诊传
染病感染者或传染病患儿。成立重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。
（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（四）开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能以及有关传染病疫情监测信息报告工作的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。
十二、中医管理与持续改进（责任科室：）
（一）中医诊疗科室设置应当符合卫生部和国家中医药管理局《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求。
（二）建立中医诊疗规范，开展中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。
（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求。
（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量与安全管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。
十三、康复治疗管理与持续改进（责任科室：） （一）进行康复治疗必要性的评估，并给予规范指导。
（二）向患儿及其家属充分说明康复治疗计划/方案，鼓励患儿主动参与康复治疗。
（三）功能康复的过程与训练的效果有记录，康复治疗训练的人员具备相应的资质。
（四）评估康复治疗的效果。
十四、药事和药物使用管理与持续改进（责任科室：）
（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。
（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，确保药品质量，随时可供临
床使用。
（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂和制剂配制符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核以及用药交代等行为执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。
（五）医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。
（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。
（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。
十五、临床检验管理与持续改进（责任科室：）
（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
（二）有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 （三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。
（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 （五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。 （六）为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
（七）科主任与具备资质的质量控制人员组成团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
十六、病理管理与持续改进（责任科室：）
（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
十七、医学影像管理与持续改进（责任科室：）
（一）医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
（二）执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 （三）提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
（四）有医学影像设备定期检测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
（五）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
十八、输血管理与持续改进（责任科室：）
（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，设立临床输血管理委员会。
（二）设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床
