退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
与申请人关 系 现工作单位 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。 证人签名（按手印）： 年 月 日 1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证说 明 明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。 2、必须由证人亲自签名，不得代签。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。 4、此承诺书随申报材料一同上报。 证明人身份证复印件粘贴处：
附件3-12
证 人 证 词
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退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
证人基本情况
姓 名 性别 出生年月 职业 现 住 址 证明内容
我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 可以证明。情况属实，特此证明。
证明人（签名、手印） 年 月 日 说 明：
1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。 2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。
附件3-12
工 作 单 位 联系电话
于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、
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证人基本情况
姓 名 性别 出生年月 职业 现 住 址 证明内容
我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 可以证明。情况属实，特此证明。
证明人（签名、手印） 年 月 日 说 明：
1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。 2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。
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于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、
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证人基本情况
姓 名 性别 出生年月 职业 现 住 址 证明内容
我与被证明人 系 关系。我证明被证明人 可以证明。情况属实，特此证明。
证明人（签名、手印）
年 月 日 说 明：
1.证明人必须为被证明人原工作单位的时任领导或同事等在该时段与本人有过工作接触的公职人员（本人亲属除外）。 2.证明人对所证明的内容承担法律责任，协助被证明人弄虚作假的，除按相应党政纪有关规定处理外，还应承担相应经济方面的连带责任。
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于 年 月至 年 月，在 工作。另有 、
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