退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
附件3-11
注：刑事犯罪情况不清楚的人员需提供此证明
证人承诺书
姓 名 家庭住址 现工作单位 性别 出生年月 联系电话 与申请人关 系 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。 证人签名（按手印）： 年 月 日 - 9 - / 21
退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证说 明 明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。 2、必须由证人亲自签名，不得代签。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。 4、此承诺书随申报材料一同上报。 证明人身份证复印件粘贴处：
附件3-11
证人承诺书
姓 名 家庭住址 现工作单位 性别 出生年月 联系电话 与申请人关 系 - 10 - / 21
退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。 证人签名（按手印）： 年 月 日 1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证说 明 明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。 2、必须由证人亲自签名，不得代签。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。 4、此承诺书随申报材料一同上报。 证明人身份证复印件粘贴处：
附件3-11
证人承诺书
姓 名 家庭住址 现工作单位 性别 出生年月 联系电话 与申请人 - 11 - / 21
退出村医生活补助身份和工作年限认定及补助发放表
关 系 证 人 承 诺 本人愿为 同志的村医身份及工龄认定作证。 同志村医身份属实，工龄 年，情况均真实可靠，无虚假行为，并对所提供的物证及证词等承担一切责任。 证人签名（按手印）： 年 月 日 1、凡参加作证人员均应对本人所提供的各种证件、证说 明 明材料和证言的真实性做出承诺，否则不予认定。 2、必须由证人亲自签名，不得代签。 3、如在认定中发现有弄虚作假行为，取消证人资格，并按照有关规定追究责任。 4、此承诺书随申报材料一同上报。 证明人身份证复印件粘贴处：
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证人承诺书
姓 名 家庭住址 性别 出生年月 联系电话 - 12 - / 21
