腹腔镜下全子宫切除术
手术笔记 韩可
病例介绍：
患者关顺芳，女，40岁，因继发性痛经伴进行性加重，并伴有子宫出血。经诊断确诊为子宫腺肌症，准备实施腹腔镜下子宫全切术。
应用解剖：
子宫是由平滑肌组成的厚壁的，梨形的中空器官。它被几种结缔组织结构支撑：子宫主韧带，子宫骶韧带，阔韧带（腹膜折叠由子宫延伸到盆壁包绕输卵管和圆韧带）。卵巢连接到阔韧带后叶。子宫内膜覆盖着子宫腔，子宫内膜是一种腺上皮，随着月经周期改变变化很大。在无妊娠或无肿瘤增大时，测量子宫从顶端（宫底）到底端宫颈长度约10cm。
适应症：
1.子宫肌瘤是最常见的手术指征。 2.子宫内膜异位及子宫腺肌瘤
3.具有子宫切除指征但不宜行阴式子宫切除患者，如盆腔粘连，多次腹部手术及附件疾病等。
4.早期子宫内膜癌及宫颈癌等妇科恶性肿瘤 5.子宫脱垂等
禁忌症:
1.盆腔有急性炎症者。
2.恶性肿瘤晚期有转移，身体不能承受手术者。
手术方式：腹腔镜下全子宫切除术 麻醉方式:全麻
手术体位：改良膀胱截石位 头低位 物品准备：
腹腔镜常规器械、腹腔镜器械包、阴道拉钩、双极电凝钳、结扎速闭合血管系统、超声止血刀、加举宫器，持针器、气囊尿管，尿袋，4号丝线，1/0可吸收线。子宫操纵器
简要手术步骤：
1、常规消毒皮肤，铺单，建立气腹。
2、经阴道置入阴道拉钩撑开阴道，显露宫颈，夹持宫颈前唇，消毒宫颈后置入宫颈探条探测子宫大小，深度，置入举宫器。 3、辨认和分离输尿管。
4、切断圆韧带，打开阔韧带。 5、切开卵巢固有韧带和输卵管。 6、分离膀胱。 7、离断子宫血管。 8、离断骶、主韧带。
9、切开阴道穹窿游离子宫。 10、关闭气腹，取出子宫。 11、打开气腹，缝合阴道残端。 12、检查盆腹腔。
13、退出腹腔镜及手术器械，放出腹腔内二氧化碳，退出Trocar。 14、缝合切口，覆盖切口。
巡回护士的配合要点：
1、 巡回护士认真核对患者姓名、床号、住院号、年龄、手术名称、体位等，并用12#套管针建立静脉通路，将输液器与三通连接，便于术中给药。 2、将一次性电极板放于小腿处，并检查身体勿接触金属物品，防止电灼伤。消毒铺巾后，接过台上递下的光缆、气腹管、冲洗管、电凝线等分别连接于正确位置，调节好各种仪器的正常使用功率。
3、术中严密观察患者生命体征及肢体受压，电灼伤情况，发现异常，及时汇报处理。因腹腔镜手术气腹不能中断，始终要保持足够的CO2气体量。 4、手术结束患者未清醒前，放置好正常体位后，在膝关节和髖关节处用约束带固定，接触皮肤处垫软垫，以防麻醉未清醒时因躁动而摔伤。 5、患者在未清醒前巡回护士不得离开患者。
器械护士的配合：
（1）器械护士提前20 min洗手，整理器械台，用注射器测试气腹针是否通畅，并与巡回护士一起清点纱布、器械、缝针等目，并放置整齐。 （2）协助医生进行皮肤消毒，铺消毒巾后给予冷光源，摄像头及无菌保护套。CO2机、气腹机、吸引管、超声刀连接并固定好，测试吸引装置是否正常。 （3）手术开始时，递手术尖刀，在脐窝下或上缘做1 cm弧形切口，用两把毛巾钳提起并固定腹壁，穿气腹针，一般压力为12 mm Hg，从小流量开始。拔出气腹针后递术者10 mm套管穿刺器，在气腹穿刺处穿刺，将预热的镜头放入套管内。在耻骨联合左外上方处做0.5 cm纵向切口（第二切口），插入5 mm套管穿刺器，便于术者止血，分离组织等。取右侧麦氏点，做0.5 cm纵向切口（第三切口），便于助手操作。按手术需要递上匙状钳、超声刀、电凝针等器械，子宫切除后如需缝合，递上持针器，1号肠线缝合宫颈筋膜层，最后用5%的糖水冲洗腹腔，冲洗干净后取出器械，缝合腹部伤口，并用速愈贴黏贴。
