某某卫生院（服务站） 职工（姓名） 月份满意度测评表 时间 1日 2日 服务对象 姓名 手机（或电话） 满意 满意度 一般 差 服务对象 姓名 手机（或电话） 满意 满意度 一般 差 满意 一般 差 满意 一般 差 3日 满意 一般 差 满意 一般 差 4日 满意 一般 差 满意 一般 差 5日 满意 一般 差 满意 一般 差 6日 满意 一般 差 满意 一般 差 7日 满意 一般 差 满意 一般 差 8日 满意 一般 差 满意 一般 差 9日 满意 一般 差 满意 一般 差 10日 满意 一般 差 满意 一般 差 11日 满意 一般 差 满意 一般 差 12日 满意 一般 差 满意 一般 差 13日 满意 一般 差 满意 一般 差 14日 满意 一般 差 满意 一般 差 15日 满意 一般 差 满意 一般 差 16日 满意 一般 差 满意 一般 差 17日 满意 一般 差 满意 一般 差 18日 满意 一般 差 满意 一般 差 19日 满意 一般 差 满意 一般 差 20日 满意 一般 差 满意 一般 差 21日 满意 一般 差 满意 一般 差 22日 满意 一般 差 满意 一般 差 23日 满意 一般 差 满意 一般 差 24日 满意 一般 差 满意 一般 差 25日 满意 一般 差 满意 一般 差 26日 满意 一般 差 满意 一般 差 27日 满意 一般 差 满意 一般 差 28日 满意 一般 差 满意 一般 差 29日 满意 一般 差 满意 一般 差 30日 满意 一般 差 满意 一般 差 31日 满意 一般 差 满意 一般 差 测评说明：Ⅰ、卫生院或服务站工作人员每个工作日自选2名服务对象为自己测评满意度，请其在认为的满意度评价词上打“√”。Ⅱ、请服务对象测评时的文明用语：“您好！按照上级要求，我们每天要请服务对象为我的服务进行评价，麻烦您给我测评，请在测评表上今天日子的栏里写上您的名字和手机（或电话）号码，然后在满意、一般、差3个评价词中选择你认为的词，打上钩。谢谢！”Ⅲ、考评组每月考评时要电话抽查服务对象的测评是否真实，如属虚假，作2次不满意计算。Ⅳ、员工受投诉查实的，按3次不满意计算。4、满意度为满意数减去虚假满意次数乘2，再减投诉不满意次数乘3，再除以该员工当月的工作日数。Ⅴ、这样测评的目的是：让员工每天都要感受到只有把群众服务好，才会有好的评价结果。
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