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（4）活检纤维胃镜检查取组织送病理检查，可得到明确的病理诊断。目前诊断食管癌常规进行此项检查。 三、【鉴别诊断】
1． 食管良性肿瘤 以食管平滑肌瘤占多数，一般病程较长，咽下困难多为间歇性。
食管吞钡检查显示食管有圆形、卵圆形或分叶状充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹理正常。内镜检查显示食管腔内有隆起肿物，黏膜完整无溃疡。
2． 食管良性狭窄各种原因所致的瘢痕收缩。详细询问病史和吞钡检查或内镜检查可
以鉴别。
3． 食管痉挛．可表现为吞咽困难和消瘦。食管吞钡检查可见食管狭窄，边缘光滑、，
黏膜完整。用解痉药治疗可收到良好效果。
4． 食管憩室或憩室炎 可因食物进入憩室内储留与刺激而继发炎症、溃疡，甚至发
生出血。食管憩室行X线检查和食管镜检查可明确诊断。
5． 食管受压病变 纵隔肿瘤、先天性纵隔血管畸形、主动脉瘤、纵隔肿大淋巴结有
时压迫食管，引起吞咽困难。吞钡检查见食管为外来性压迫改变，边缘光滑，黏膜正常。 四、【治疗】 1． 治疗原则
食管癌仍以手术治疗为主，当手术有困难时应争取放射治疗。I、Ⅱ期病人做手术
切除，Ⅲ期病人可先做放疗或化疗，再争取做手术治疗。 2． 治疗方法
（1）手术治疗外科治疗仍是食管癌的主要方法。只要肿瘤没有明显外侵，一般均
能切除。如果肿瘤已侵犯气管、支气管、肺门、肺下静脉、主动脉等，切除率则明显下降，手术难度及并发症将增加。 （2）放射治疗 五、【随诊】
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食管癌治疗后在头5年内要定期到医院复查，前两年每3：个月复查一次为好，从第3年开始可每年复查一次。复查的主要内容包括病人主诉，如进食梗阻情况，有元咳嗽、胸背疼痛和声嘶等。要详细体检，特别要注意锁骨上及颈部淋巴结是否肿大。要定期食管吞钡检查及拍摄胸片，必要时行纵隔CT或MRI。
七、原发性肝癌
一、【概述】
原发性肝癌(primary liver cancer)是指原发于肝脏的癌肿，简称肝癌，包括肝细胞癌(HCC)、胆管细胞癌和混合性癌三种组织类型。我国属肝癌高发区，居恶性肿瘤死亡的第2位。肝癌病程短，进展迅速，中位生存期3～6月。 二、【诊断要点】
1． 临床诊断：若无其他肝癌证据，AFP>400μg／ml，持续4周以上，并能排除妊娠、
活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移肝癌者。
2. 病理诊断：肝组织学检查证实为原发性肝癌者；肝外组织的组织学检查证实为肝
细胞癌。 三、【鉴别诊断】
1． AFP阳性病人的鉴别诊断AFP放射免疫法测定大于400μg／L，持续4周，并能排
除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤者，即可考虑诊断为HCC 。若影像学检查发现明确的占位病变，诊断便可确定。个别胃癌或胰腺癌肝转移的病人可能有AFP异常增高不易与肝癌鉴别，应做胃镜及超声或CT检查。
2． AFP阴性病人的鉴别诊断 首先应通过详细的病史与体格检查以发现身体其他部
位有无癌性病灶。当肝脏或肝外器官有癌灶发现，应设法取组织学、细胞学证据或影像学依据来分辨系原发性肝癌或继发性肝癌。对肝内有明显占位病变者要注意其他肿瘤标志物的检查。 四、【治疗】
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1． 手术治疗 适用于亚临床肝癌、小肝癌或能获得根治性切除的中期周围型肝癌。
手术切除不仅仅是切除肿瘤；而且手术改变了宿主与肿瘤的比势，是恢复机体免疫力的有力措施。但是对于病期太晚，肝脏代偿能力差或肿瘤过大者，采取不适当的手术则可能损害机体的抗病能力。
(1)根治性切除：指肿瘤切除后断端及余肝无癌组织残留(如肝叶、肝段切除术)，
或对小肝癌行局部或部分肝切除。
(2)姑息性切除：指肿瘤切除不彻底或仅切除主瘤而余肝有子瘤存在，门静脉有癌
栓以及肝外转移灶者。 (3)肝动脉结扎术：。
(4)肝动脉插管术：目的是为术中或术后经导管做抗癌药物灌注治疗 (5)介入治疗：是目前不能切除的中晚期肝癌的首选治疗方法。 (6)术中瘤体内酒精注射疗法。
(7)术中液氮冷冻治疗。
2． 放射治疗肝癌对于放射线相对不敏感，根治剂量至少要60Gy。这个剂量超过常肝
脏的耐受量，然而临床所见的肝癌多系中晚期患者，局部肿瘤往往很大，且多数伴有肝硬化。要给予大体积、高剂量放射而不产生放射性肝炎是不可能的。所以，往往只能给予低于正常肝耐受量的剂量，因而放疗只能起到抑制肿瘤生长的姑息治疗作用。
3． 化疗 原发性肝癌全身化疗效果不满意，但也不乏有效病例报道。 五、【随诊】
非手术切除疗法后，每1个月复查1次。手术切除治疗后，每2个月复查1次，5
年后每半年复查1次。
八、 肋骨骨折
1.病因及发病机制：直接暴力或间接暴力作用于胸壁可以造成肋骨骨折，其占全部胸
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部外伤的60%以上。不同的外界暴力作用方式所造成的肋骨骨折病变可具有不同的特点：作用于胸部局限部位的直接暴力所引起的肋骨骨折，断端向内移位，可刺破肋间血管、胸膜和肺，产生血胸或（和）气胸。间接暴力如胸部受到前后挤压时，骨折多在肋骨中段，断端向外移位，刺伤胸壁软组织，产生胸壁血肿。枪弹伤或弹片伤所致肋骨骨折常为粉碎性骨折。
2.临床表现：肋骨骨折多发生在第4～7肋；第1～3肋有锁骨、肩胛骨及肩带肌群的保护而不易伤折；第8～10肋渐次变短且连接于软骨肋弓上，有弹性缓冲，骨折机会减少；第11和12肋为浮肋，活动度较大，甚少骨折。但是，当暴力强大时，这些肋骨都有可能发生骨折。在儿童，肋骨富有弹性，不易折断，而在成人，尤其是老年人，肋骨弹性减弱，容易骨折。
单处肋骨骨折时，患者述胸痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重。检查局部无明显异常，或有轻度皮下组织淤血肿胀，但骨折处有压痛。胸廓挤压试验阳性（用手前后挤压胸廓可引起骨折部位剧痛）有助于诊断。
多处肋骨多处骨折，成为连枷胸。可产生胸壁软化，形成反常呼吸运动。严重连枷胸多合并肺挫伤，可导致气短、发绀和呼吸困难，是胸外伤死亡原因之一。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。下胸部肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤。
3.诊断：单处肋骨骨折，根据局部压痛和胸廓挤压实验阳性，易于诊断。多跟多处肋骨骨折依据症状，反常呼吸运动，查体发现浮动胸壁，以及胸部X线检查，诊断并不困难。胸部X线平片或肋骨像可证实肋骨骨折诊断，并能显示胸内脏器有无损伤及并发症（如气胸、肺挫伤、纵膈增宽等）。需要注意如肋骨无明显移位，或肋骨与肋软骨交界处离断，胸片可能不显示，或看不出骨折线，3-6周后复查X线胸片始显现骨痂影。怀疑合并肺挫伤，应行胸部CT检查明确肺挫伤的部位、范围和严重程度，有时可发现肺内血肿和肺裂伤。严重多发性肋骨骨折或连枷胸应进行连续动脉血气分析检查，以明确低氧血症程度。
