附表3
枣庄市合作医疗不予报销告知书
参合农民 因外伤于 年 月 日入住 医院（卫生院），经调查确认外伤情形及其原因属于山东省卫生厅《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发?2009?10号）规定的不予补偿范围，请依法通过其它途径解决。 特此告知。
以上内容已阅读。 签字确认： 与患者关系：
枣庄市新型农村合作医疗管理委员会办公室
年 月 日
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枣庄市合作医疗不予报销告知书
参合农民 因外伤于 年 月 日入住 医院（卫生院），经调查确认外伤情形及其原因属于山东省卫生厅《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（鲁卫农卫发?2009?10号）规定的不予补偿范围，请依法通过其它途径解决。 特此告知。
枣庄市新型农村合作医疗管理委员会办公室
年 月 日
注：本告知书一式二联，第一联经办机构留存，第二联交外伤患者或其家属。
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