住院患者病情评估制度、操作规范及程序
一、患者在住院期间由主管医师、护士及相关人员对患者进行病情评估。
二、通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段，明确患者病情严重程度、营养状况、治疗依从情况、家庭支持情况、医患沟通情况等，以此为依据，制定适宜有效的诊疗方案，保证医疗质量和患者安全。
三、患者病情评估的范围是所有住院患者，尤其是新入院患者、手术患者、危重患者、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者。
四、应在规定的时限内完成对患者的评估。 五、执行患者病情评估人员的职责
1、主管医师对患者进行检查、诊断、治疗，书写医嘱和病历。（对于低年资的医师应由上级医师审核并签字）
2、随时掌握患者的病情变化，并根据病情变化及疾病诊疗流程，适时的对患者进行病情评估。
3、在对患者进行病情评估的过程中，应采取有效措施，保护患者隐私。
4、评估结果应告知患者或其委托人，患者不能知晓或无法知晓的，必须告知患者委托的家属或其直系亲属，并取得其知情签字。 六、医师对患者病情评估
1、医师主要通过询问病史、体格检查和相关辅助检查等手段对患者进行病情评估。
2、按照相关制度，在规定时限内完成首次病程记录、入院记录等病历书写。新入院患者还应在入院24小时内填写病情说明书。 3、手术（或介入诊疗）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》进行术前评估。
4、患者在入院后发生病重、病危等特殊情况的，主管医师应及时向上级医师请示，科内应组织再次评估。必要时申请全院会诊，进行集体评估。
5、住院时间≥30天的患者、15天内再次住院患者、再次手术患者，主管医师应按照相应的评估要求进行病情评估，重点针对患者长期住院、再次入院的原因、再次手术原因进行评估。
6、患者入院经正确评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
7、对出院患者要进行出院前评估，完成出院记录，评估内容包括：患者现状、治疗效果、随访事项、饮食注意事项、康复注意事项及尚未解决的问题等。 七、教育监督考核机制
1、本制度执行情况将纳入到医院医疗质量管理考核体系中，与评优选先、职称晋升和奖金挂钩。
2、医教科、质管办等职能部门对患者病情评估工作开展情况进行不
定期监督检查，检查过程中发现的问题及时反馈给相关科室，并限期整改。
3、对于在执行患者病情评估过程中存在重大失误，造成恶劣影响者，相关职能部门将根据医院相关规定严肃处理。
驻马店骨科医院 二〇一一年一月一日
