项目名称 开工日期 工程规模 建设单位 施工单位 资质等级 施工单位 法人代表 竣工日期 工程造价 施工许可证 号码 结构类型 安全生产许可证书号码 联系电话 资格证书 号码 岗位证书 号码 项目负责人 项目专职 安全员 监理单位 总监理 工程师 专业分包 单位一 专业分包 单位二 专业分包 单位三 专业分包 单位四 联系电话 联系电话 资质等级 资格证书 号码 联系电话 项目负责人 项目负责人 项目负责人 项目负责人
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项目 自评 结果 本项目主要依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等进行自评，平均得分值（ ）分，评定等级为： 。 年 月 日（公 章） 监理 单位 意见 年 月 日（公 章） 建设 单位 意见 年 月 日（公 章）
注：1、本表一式两份：施工企业、项目考评机构各一份，从“工程项目监管系统”
中下载打印。
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2、提交时间以“工程项目监管系统”确认的时间为准。
附表1-4
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福建省建筑施工安全生产标准化项目考评申请表
项目名称：
项目地点： 自评单位： (盖章)
提交日期： 年 月 日
福建省住房和城乡建设厅
（可另附页） 项目每月 自评情况 项目负责人（签章）： 项目部章： 年 月 日 企业定期 监督检查 情况 企业法人（签章）： 企业公章： 年 月 日
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