（一）为了规范医疗行为加强医疗质量管理，医院要求各科室对下列重大手术在术前进行报批。
1、创伤大、时间长、部位复杂的手术。 2、疑难危重手术。
3、毁损性手术，如毁容、截肢、重要器官摘除等。 4、新开展的手术。
5、科室结合自身业务水平确定的难度大的手术。 （二）审批程序
1、手术前手术医师应与患者/受托人进行充分沟通，讲明手术结果、危险性以及麻醉、手术中、手术后可能发生的并发症或意外，耐心解释，让患者/受托人充分了解手术存在的风险，并签署特别声明。
2、主管医生填写“云南省第一人民医院重大手术审批表”或“云南省第一人民医院新技术、新项目审批表”后交科主任。
3、科主任负责召集相关人员进行术前讨论，讨论意见填入审批表，科主任签字。
4、审批表由主管医生报医务处审批。
5、医务处收到审批表后必须进行仔细审查（包括审核手术医生资格、权限、术前准备情况等）、综合评估后作出同意或不同意的决定，并把审批表备案后反馈给科室。
6、新开展的手术须经分管副院长审批。
四、防止手术部位及术式错误 （一）患者手术前确认
1、确定手术后医师在术前小结上书写准备所行手术名称并签名。
2、医师在手术部位图标表上标识手术部位，在表上划出手术部位点【向患者（家属）讲明此点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况】，并写明手术方式或名称，同时进行医师签名和患者（家属）或受托人签名确认。
3、医师使用油性笔（紫药水）（使用该笔标示后在经过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨的色彩）在待手术部位上进行手术部位标记【向患者（家属）讲明此标记点仅代表手术大致部位而非精确的手术切口大小等情况】，与患者（家属）或受托人核对并记录。
主要标记范围及流程如下： （1）对下列类型手术进行标记
①有左右侧之分的组织器官手术，如左右胸腔、肺、乳腺、肾、肾上腺、输尿管、卵巢等。
②多结构的手术部位，如手指和脚趾。 ③多节段的手术部位，如第几脊椎手术。 ④头颅。
⑤科室认为需要标记的其他部位。
（2）预期手术的切口部位必须明确清晰地标示，在经
过手术区皮肤准备和消毒皮肤后仍能清楚可辨。
（3）一般由主刀医师亲自标记。
（4）一般在患者清醒时进行标记，便于让患者（家属）或受托人共同参与，共同确认核对，对于小孩等未成年人由父母或受托人确认。昏迷患者等不能参与标记的由家属或受托人确认。
（5）禁止用油性笔（或紫药水）在其他非手术部位随意标记。
（6）以下情况可以不行体表标记而使用手术部位标示图表替代标记：
①单一器官手术；②颜面五官的手术；③未成熟儿；④臵管位臵或切口位臵还不能确定的手术；⑤齿科手术应使用不同牙齿的学名或使用牙齿排列视图标记；⑥如患者拒绝体表手术部位标记时，可使用手术部位标示图表标识手术部位。
（二）对手术患者、部位及术式查对
1、术前一日麻醉医师到病区进行术前访视，介绍手术室环境，条件，手术时需要密切配合内容，术前注意事项如禁食、禁水、无化妆、取掉饰物、假牙等，麻醉手术体位配合方法及重要性，手术方式、部位的标识等。
2、手术当日手术护士与病区护士、患者（家属）或受托人三方查对以下内容：确认无误后签字认可。
（1）核对病历首页与患者身份是否相符，手术部位及手术方式是否与手术通知单相符；（2）腕带；（3）手术同意书；（4）病历：新旧共几份病历；（5）X光片：数量；（6）患者禁食情况；（7）术前用药；（8）是否有假牙和松动的牙齿、假体（助听器、隐形眼镜等）；（9）首饰发夹等是否已取下；（10）备皮；（11）标出的手术部位标识或手术部位图标表；（12）膀胱排空；（13）带入手术室药物及植入物。
3、进入手术室前查对：接手术护士按手术安排表查对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、所安排的房间号，确认无误签字后将患者送入手术室。
4、进入手术间前查对：巡回手术护士再次核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、所安排的房间号，确认无误签字后将患者送入相应的手术间。
5、清醒的患者在使用镇静剂前查对：护士与麻醉医师再次核对患者科室、床号、姓名、性别、年龄、手术部位、手术方式。
6、切皮前执行“暂停瞬间”查对：洗手护士在递手术刀准备切皮前执行“暂停瞬间”，由巡回护士向麻醉医生、手术医生、洗手护士大声宣读患者的科别、床号、姓名、年龄、手术名称、手术部位，四方共同核对，手术团队每个成员都要表现出主动的沟通，以保证共同来确认手术患者、部位及术式。
