② 断流手术
第五十二章 胆道疾病
第一节 解剖生理概要 【胆道的应用解剖】
（一）肝内胆管：从毛细胆管开始汇集成肝段、肝叶胆管和左、右肝管，其与门静脉、肝动脉分支伴行，包绕在结缔组织鞘（Glisson）鞘内，又成为【Glisson系统】。 （二）肝外胆管：包括肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊。
1. 【胆囊三角（Calot角）】：是由胆囊管、肝总管和肝下缘构成的三角区 ? 胆囊动脉、肝右动脉、胆囊淋巴结及副右肝管在此三角区经过。 2. 【胆总管分段】：
① 十二指肠上段 ② 十二指肠后段 ③ 胰腺段
④ 十二指肠壁内段 3. 【Vater壶腹】：胆总管进入十二指肠前扩大成壶腹 4. 【Oddi括约肌】：胆总管十二指肠壁内段和壶腹部的平滑肌、胰管括约肌 ? 控制胆管开口、防止返流。
【胆道系统的生理功能】
（一）胆汁的生成、成分、作用及分泌 【胆汁功能】：
① 乳化脂肪、刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活； ② 促进脂肪、胆固醇、VitA、D 、E、 K等吸收； ③ 抑制肠内细菌生长繁殖和内毒素形成； ④ 中和胃酸刺激肠蠕动；
（二）胆固醇的溶解和运输 【胆固醇的溶解方式】：
? 微胶粒：当胆固醇:磷脂:胆盐=1：2：3时；可溶解<30%的胆固醇；受Zeta电位影响
? 球泡：溶解70%-80%胆固醇；受胆盐影响；随胆盐浓度的升高而减少；当胆
盐浓度高时；胆固醇以微胶粒形式溶解；胆盐浓度低时则以球泡形式溶解。
? 当胆固醇浓度升高或胆盐或卵磷脂浓度低时则形成致石性胆汁，胆固醇析出，形成【胆固醇结石】。
? 非结合胆红素或结合胆红素在大肠杆菌产生的β葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非结合
胆红素易析出并与钙结合，形成【胆色素结石】。 （三）胆汁中的胆红素 （四）胆囊的功能：
① 胆汁的浓缩和贮存
② 胆囊的分泌功能：粘蛋白 “白胆汁” ③ 胆囊的收缩和排空。
（五）胆囊和胆管的流体力学
? 肝细胞分泌压：30cmH2O
? 禁食时：Oddi括约肌收缩、胆管内压增高（15-20cmH2O）、胆囊内压降低→
胆汁流入胆囊
? 进餐时：Oddi括约肌松弛、胆管内压降低（5cmH2O）、胆囊内压增高→胆汁
流入十二指肠
? 胆道梗阻(＞30cmH2O)→胆汁反流入血
（六）胆汁酸的肠肝循环
? 初级胆汁酸：胆酸、鹅去氧胆酸（肝内合成，80%回肠主动吸收） ? 次级胆汁酸：石胆酸、去氧胆酸（结肠脱羟，部分吸收，部分排除） ? 胆汁酸池：3克；每天循环6-12次
第二节 特殊的诊断方法 1. X线检查 2. 超声 3. CT
4. 经皮经肝胆道造影（PTC）和经皮经肝胆道引流（PTBD） 5. 经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 6. 磁共振胆胰管成像（MRCP） 7. 内镜超声检查（EUS） 8. 胆道闪烁成像 9. 胆道镜检查
10. 术中或术后胆道造影
第三节 成人先天性胆管囊状扩张症 【先天性胆管囊状扩张症】：是指肝内或（和）肝外胆管的先天性囊状扩张。 【临床表现】：以（三联征：腹痛、黄疸、腹部肿块）、发热、为主要临床表现。 【治疗】：先天性胆总管囊肿的合理治疗室彻底切除囊肿、行胆总管与空肠Roux-en-Y吻合术。
第四节 胆道蛔虫症 【临床表现】：
① 症状：突然发生的剑突下方钻顶样绞痛。伴右肩或左肩部放散痛。 ② 体征：剑下或右上腹压痛等，出现并发症时有相应表现。 【诊断】：①、典型的临床表现 ②、临床症状重而体征轻的特点 【治疗】
1. 非手术治疗（为主）
① 解痉镇痛：阿托品，654-2，杜冷丁等 ② 利胆驱虫 ③ 控制胆道感染 ④ ERCP取虫 2. 手术治疗
第五节 胆石症 ☆★☆★ 【胆石病】：是指胆道系统，包括胆囊和胆管内发生结石的疾病。 【分类】——按化学成分分类：
（1）胆固醇类结石：
【纯胆固醇结石】：胆固醇>90%、剖面放射状、80%发生于胆囊。 【胆固醇混合性结石】：胆固醇60~90%。胆色素、钙盐等多种成分、剖面呈层状或中心为放射状。
（2）胆色素类结石：胆固醇<45%，胆色素为主、红褐色或黑褐色、泥沙样结石、主要发生于胆管内。 【成因】
1、胆固醇结石：
? 成石胆汁：胆固醇：胆盐：磷脂 ? 成核过程：小泡—大泡；成核因子 ? 胆囊异常：胆汁浓缩、粘蛋白、运动弱 2、胆色素结石：
? 细菌：①结合胆红素：非结合+Ca+；②磷脂：脂肪酸钙；③胆道黏膜：糖蛋白-凝聚沉淀 胆囊结石
【临床表现】
① 胃肠道症状：右上腹饱胀，不适等
② 胆绞痛：典型的首发症状。右上腹，阵发剧痛，右肩背放散，伴恶心、呕吐 ③ Mirizzi综合征（typeI：压迫胆总管，typeII：胆囊胆管瘘） ④ 胆囊积脓、AOSC、胆囊坏疽
⑤ 其它：继发性胆管结石；胆源性胰腺炎；胆石性肠梗阻；癌变 【诊断】
① 病史：反复发作右上腹不适，胆绞痛等
② 超声检查：胆囊内结石光团和声影，随体位改变而移动。首选方法，确诊率96% ③ 其它影像学检查 【治疗】
① 手术治疗：胆囊切除术是胆囊结石治疗的最佳选择。
? 开腹胆囊切除术（OC）：治疗有症状性胆囊结石的金标准、胆道损伤发生率
<0.2％
? 腹腔镜胆囊切除术（LC）：创伤小；严重并发症发生率高于OC ② 胆囊结石的其它疗法：
③ 无症状性胆囊结石的处理：应定期随访观察、必要时行择期手术。
肝外胆管结石
【原发性胆管结石】：胆管内形成的结石，主要为胆色素结石或混合性结石 【继发性胆管结石】：胆囊结石排到胆总管所形成的，主要为胆固醇结石 【病理】
① 胆管梗阻 ② 继发感染
③ 肝细胞损害，胆汁性肝硬化 ④ 胆源性胰腺炎
【临床表现】——【夏柯三联征】（Charcot triad）
① 腹痛：为胆绞痛、疼痛部位多局限在剑突下和右上腹部、呈持续性剧痛，常有右肩背放射痛。
② 寒战高热 ③ 黄疸 【实验室检查】：WBC、BIL、ALT、AST等 【影像学检查】：B超(首选)、造影、CT等 【治疗】：肝外胆管结石主要采用外科手术治疗。 【治疗原则】：
① 解除胆道梗阻 ② 取净结石
③ 畅通引流胆道、预防结石复发 ④ 合理应用抗生素
第六节 胆道感染 ☆★☆★ 急性胆囊炎 【病因】
① 胆囊管梗阻：胆汁排出受阻。
② 致病菌入侵：多为继发性感染，主要致病菌为大肠杆菌，肠球菌，绿浓杆菌，厌氧菌等。
【临床表现】
? 常在进脂肪餐后或夜间发作，突发右上腹阵发性绞痛、胀痛、放散至右肩或右背部、伴恶心、呕吐。
? 体征：右上腹压痛或叩痛，有时可触及肿大胆囊，Murphy征可（+）。 【实验室检查】：WBC升高；AST，ALT，ALP，BIL可有不同程度升高。 【影像学检查】：B超（首选）：胆囊增大，壁增厚，多可见结石影。 【治疗】
? 急性单纯性胆囊炎病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、抗生素等方法治疗。
? 开腹胆囊切除术是急性胆囊炎、胆囊结石治疗的常规术式。
慢性胆囊炎 【慢性胆囊炎】：是急性胆囊炎反复发作或长期存在胆囊结石的后果，致胆囊萎缩、囊壁增厚、内含结石。 【临床表现】：不典型、多有胆绞痛病史，而后有厌油脂食、腹胀、嗳气等消化不良症状。 【鉴别诊断】：
① 胆囊胆固醇沉积症：又称“草莓样胆囊” ② 胆囊腺肌增生症 ③ 胆囊神经瘤病
急性梗阻性化脓性胆管炎
【急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）】：是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，亦称急性重症胆管炎。 【病理】：基本的病理变化是胆管的梗阻和胆管内化脓性感染 【临床表现】：——“五联征”（Reynolds pentad）☆★☆★
① 腹痛：根据梗阻部位不同轻重不一；
② 寒战高热：早期即可出现，体温可达39-40℃；
