实际上是ASPf引起的。
2、诊断标准
2.1 Rosenberg标准 20多年来，为国内外多数学者采用(表1)，如具备主要标准前6项即可确诊，如同时有中心性或近端支气管扩张，则更为可靠。次要标准较少见，通常不列为诊断的必要条件。该标准注重了临床表现和免疫学检测的结合，但没有提出统一的免疫学检测结果的判断标准。Patterson通过对ABPA病人的系列观察，评价了临床、实验室检查、血清学结果等诊断价值。就临床和实验检测而言，哮喘和嗜酸细胞增多提示ABPA可能性，游走性肺浸润进一步增大了ABPA的可能，如有中心性支气管扩张可确诊。就血清学检测而言，在ASP沉淀抗体阳性、IgE抗体水平高于2倍哮喘对照组值、IgG抗体水平高于2倍哮喘对照组值、总血清IgE＞1000μg/L4项指标中，如4项全阳性，ABPA诊断确立，如3项阳性，确诊可能性非常大，如2项阳性提示诊断可能性。如在使用强地松治疗后血清总IgE抗体水平下降50%～70%，则可印证ABPA诊断。Patternson还提出中心性支气管扩张型ABPA和血清学阳性型ABPA的分类，后者是指所有的血清学指标阳性而无中心性支气管扩张。
表1 ABPA诊断标准及其修正趋向
Rosenberg标准 新的标准 主要标准 基本部分
发作性支气管阻塞(哮喘) 哮喘1)
周围血嗜酸细胞增多 ASP变应原皮肤点刺试验阳性1)
ASP变应原皮试速发反应阳性 血清总IgE抗体水平＞1000μg/L
ASP抗原沉淀抗体阳性 血清ASP特异性IgE抗体增高
血清ASP特异性IgE和(或)IgG抗体增高 胸片肺斑片浸润史
血清总IgE抗体升高 CT扫描示中心性支气管扩张1) 有肺浸润史 中心性支气管扩张
次要标准 次要辅助条件 痰涂片或培养发现ASP 沉淀抗体阳性 咳棕色痰栓的病史 嗜酸细胞增多
ASP变应原皮试迟发性反应(Arthus型) 注：1)简化标准
2.2 新的标准 近来国外提出了新的诊断标准，分为基本部分和次要辅助部分，基本部分包括：哮喘、针对ASP皮肤点刺试验(SPT)、血清总IgE抗体水平增高、血清ASP特异性IgE
抗体水平＞1000μg/L、胸X线片肺斑片浸润病史和中心性支气管扩张，次要辅助部分有沉淀抗体阳性和血清嗜酸细胞增多。新的标准特点是：(A)突出了高分辨率CT诊断的中心性支气管扩张在ABPA确诊过程中的决定意义。研究表明在除外肺囊性纤维化(CF)前提下，中心性支气管扩张可作为ABPA特异表现，高分辨CT可明显提高诊断的敏感性和特异性。(B)提出简化的标准用于早期诊断，包括哮喘、ASP皮肤点刺阳性、中心支气管扩张。哮喘和皮试阳性可做为进一步CT检查的筛选条件。(C)血清嗜酸细胞增多和沉淀抗体两项不作为ABPA的主要诊断指标，研究表明该2项指标对诊断ABPA缺乏敏感性和特异性，采用不包括这两项指标的诊断标准，可明显提高诊断的准确性。
2.3 诊断中存在的问题 (A)没有统一的血清总IgE抗体决定值。一部分学者把IgE抗体＞1000IU作为诊断标准，有一部分学者使用较低的IgE抗体值，通常认为＜100IU即可助于诊断，由于两者之间的数值相差甚远，因此统一的具有较高的敏感性和特异性的IgE抗体水平决定值十分重要。(B)ASP提取物(浸液)标化的问题。由于ASP生长阶段、培养条件、提取技术等因素导致ASP提取物表现出免疫学的多样性，目前市售的ASP提取物使皮试结果和血清学结果不尽相同，影响了ABPA、ASP致敏状态的检出率，因此采用现代免疫学技术和分子生物学技术对ASP提取物进行抗原和变应原的标准化制备和评价，是ABPA诊断、治疗和研究的关键。
3、临床特征
ABPA人群发病率尚无记载，国外报告1%～2%哮喘、7%～10?病人并发此病。就季节而言，湿润、温暖气候或冬季室内条件下，ASP大量繁殖，引起环境中孢子计数明显增高，成为高发季节。就地域分布而言，北美各个地区间发病率有0.9%～4.0%变动范围。就人群而言，易发于儿童和年轻人。病人一般具有特应性，有ASPf、阴暗、潮湿和通风不良环境接触史。病人首先表现有感冒样症状，如发热、寒战、头痛、肌痛、乏力、咳嗽、喘息等。外周血嗜酸细胞计数增多。中心性支气管扩张(病变局限在中线内侧2/3肺野内)CT表现为：①串珠样改变；②印戒环形改变；③念珠状管样实变；④支气管壁增厚；⑤双轨征；⑥支气管内液平面。病变主要发生于上叶，右侧多于左侧，咳棕色胶冻样痰栓，镜下可见完整的曲霉菌丝。哮喘间歇期，痰液明显增多。可表现为阻塞性或限制性通气功能障碍，在疾病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水平，但随着病程延长，FEV1不断下降。未经治疗者，60%～70%发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、管腔阻塞，和广泛性肺纤维化。根据临床、X线和免疫学检测结果，ABPA分成5期，Ⅰ期急性期、Ⅱ期缓解期、Ⅲ期加重期、Ⅳ期激素依赖性哮喘期、Ⅴ期终末性肺纤维化期。
4、免疫学特征
4.1 经典的观察 过去认为ABPA主要是ASP引起支气管肺发生Ⅰ型和Ⅲ型变态反应的结果。Ⅳ型变态反应也发挥一定的作用，引起肉芽肿性病变。近来研究表明ABPA病人血清中ASPf
特异性IgG1、IgG2、IgG3、IgG4水平明显高于气道内ASPf持续定植或无ABPA的病人组。
4.2 现代免疫学研究 ABPA主要发生Th2型免疫反应，表现为外周血和肺内嗜酸细胞增多，血清总IgE抗体增高，其机制为ASPf刺激CD4+T细胞产生IL－4和IL－5，进而调控IgE合成、嗜酸细胞成熟、募集和分化。
ASP致敏时ASPf介导的过敏反应，表现为血清IgE抗体水平增高，外周血和肺嗜酸细胞增多、TH2样细胞因子和气道高反应性。
5、ABPA、ASPf致敏、肺囊性纤维化之间的关系
研究证明这3种疾病既有不同又有重叠。从流行病学角度来看，7%～10?合并有ABPA，60?有ASPf特异性IgE抗体阳性，70?有ASPf特异性IgG抗体阳性，13%～63?病人气道中有ASPf定植，10%～51?病人有ASPf沉淀抗体存在。从遗传学角度来看它们之间有共同的遗传学背景，31.7?PA、21.4%致敏、26.5?病人DR7阳性，23.5?、37.5?PA、39.2%致敏病人DR4阳性。DR7等位基因与总IgE增高、Pseudomon asaeruginosa气道内定植率增高有关。
6、治疗
皮质类固醇类激素目前依然是治疗的金标准，常规剂量40mg/d，依据临床反应调整，可使大部分病人症状减轻、肺部阴影消退、延缓肺功能减退和肺纤维化等毁损肺的发生。目前观察表明使用Itraconazole治疗激素依赖性和CF合并ABPA病人，使用该药200mg/L在16周后46%病人明显有效，高于空白对照组(19%)，但有待进一步评价。
以寡脱氧核苷为基础疫苗可以使变应原诱导的Th2反应向以Th1为优势的免疫反应转变。动物实验表明：对动物变应性曲菌病大鼠分别进行ASPf免疫和寡脱氧核苷疫苗(ISS)免疫，ISS组血清IgG2A水平高于ASPf组3倍，嗜酸细胞计数明显低于ASPf组，ISS组非组织匀浆IL－5水平低于ASPf组两倍，ISS组肺血管和细支气管周围区域嗜酸细胞浸润程度明显降低，PAS染色显示ISS组黏液多糖产生量明显下降。
研究表明人表面蛋白(SP)A和D可以提高机体对ASPf天然的免疫反应，并在生理浓度水平上通过与ASP糖基化的变应原和抗原作用抑制特异性IgE抗体结合和组织胺释放。对实验鼠ABPA模型，鼻内给予生理浓度SP－A、SP－D和重组SP－D，使已升高的特异性IgG、IgE抗体水平、增高的外周血和肺内嗜酸细胞、增高的IL－4、IL－5水平明显降低，而IFN－γ水平明显增高，使免疫反应从Th2型反应向Th1型反应移动。
变应性肉芽肿性血管炎
郭述良 罗永艾
变应性肉芽肿性血管炎，是系统性血管炎变，以哮喘、坏死性血管炎、血管外肉芽肿、外
周血嗜酸粒细胞增多和多器官组织嗜酸粒细胞浸润为特征。临床少见，根据组织病理确诊的病例统计，发生率约2.4/100万人口。因首先由Churg和Strauss两位病理学家描述，通常又称Churg－Strauss综合征(Churg－Strauss syndrome，CSS)。
1、病因和发病机制
多数CSS病因不明。有个案报道吸入变应原，如放线菌，以及使用别嘌呤醇、抗惊厥制剂等药物可诱发CSS，但极少见。自1996年扎鲁斯特上市应用以来，已陆续报道有哮喘病人使用白三烯受体拮抗剂，包括扎鲁斯特、孟鲁斯特及Pranlukast后发生CSS。但人们注意到这些患者多数为激素依赖型哮喘，是在加用白三烯受体拮抗剂，激素开始减量或撤除后发生CSS。因此目前更倾向于认为，这些患者本身就患有CSS，处于前驱期，仅以哮喘为主要表现[1，2]。由于激素使用将其掩盖，加用三白烯受体拮抗剂后，哮喘症状控制，激素得以减量或撤出，被激素所掩盖的CSS也就暴露出来。
CSS的发病机制尚未完全明确。可能主要与嗜酸粒细胞组织浸润、脱颗粒有关。嗜酸粒细胞释放的阳离子蛋白和主要碱基蛋白具有细胞毒性，可破坏内皮细胞的完整性，可能是血管炎发生的基础。嗜酸粒细胞也释放髓辣根过氧化物酶(MPO)，在60%的CSS患者中可检测到主要针对MPO的抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)。MPO－ANCA免疫复合物在特发性新月体肾小球肾炎、结节性多动脉炎等疾病中也呈阳性。CSS是否与MPO－ANCA免疫复合物沉积，引起Ⅲ型变态反应有关尚不清楚。激素治疗，症状控制后，CSS患者MPO－ANCA免疫复合物水平可显著下降。
2、病理
CSS的典型病理表现有3种：(1)坏死性血管炎：可呈血管外周嗜酸粒细胞、淋巴细胞成套状浸润到全层血管浸润、坏死，主要累及中、小血管。(2)嗜酸粒细胞组织浸润：在肺部表现为嗜酸粒细胞增多性肺炎，肺泡腔内可见大量嗜酸粒细胞和巨噬细胞聚集，肺泡间隔可因嗜酸粒细胞慢性炎症浸润而增厚。(3)血管外肉芽肿：在肺部多发生于血管炎相邻的肺实质内，可发生纤维素样坏死，坏死灶中可见嗜酸粒细胞及其坏死碎片，周围有多核巨细胞、组织细胞呈轮状排列包绕[3]。
在1个组织器官中，3种病理改变可同时共存，也可单独存在。 3、临床表现
CSS多在中年发病(平均38岁)，男性稍多，可呈典型3期进展。Ⅰ期：变应性前驱期。以过敏性鼻炎和哮喘为主要表现。常伴副鼻窦炎，副鼻窦炎具有症状重、反复发生以及常需手术治疗的特点。Ⅱ期：外周血嗜酸粒细胞增多和组织嗜酸粒细胞浸润期。外周血嗜酸粒细胞计数平均＞1.0×109/L。Ⅲ期：威胁生命的系统性血管炎期。
CSS属系统性疾病，可累及全身许多组织脏器。肺部受累，几乎所有患者均有哮喘，其特
