附表4 广西 医院
护理记录单
科别 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 入院日期 入量 日期 时间 小便 出 量 大便 引流 意 识 T P/HR R BP 名称 ml ml，g，色、ml，色、状 状 色、状 SPO吸氧 2 次/L/mi℃ 次/分 mmHg % 分 n 第 页
附表5 广西 医院
手 术 清 点 记 录 单
科别 姓名 性别 年龄 住院病历号 手术日期 年 月 日 手术名称 输血：血型 血液成分名称 血量 ml 关 术 术 关 体 前清 中加 体腔 腔 点 数 前 后 术 术 关 前清 中加 体腔 点 数 前 关 体 腔 后 器械名称 器械名称 卵 圆 钳 巾 钳 持 针 钳 组 织 钳 大弯血管钳 弯 血 管 钳 直 血 管 钳 蚊 式 钳 直 角 钳 扁 桃 腺 钳 柯 克 钳 胃 钳 肠 钳 取 石 钳 胆 石 刮 胆 道 探 子 肾 蒂 咬 骨 钳 骨 刀、凿 拉 钩 刮 匙 脊柱牵开器 腹腔牵开器 胸腔牵开器 有 齿 镊 无 齿 镊 刀 柄 手 术 剪 吸 引 头 电 烧 (头) 大 纱 垫 小 纱 垫 钳 输 尿 管 钳 沙 式 钳 持 瓣 钳 阻 断 钳 肺 叶 钳 心 房 钳 心 耳 钳 哈 巴 狗 气 管 钳 剥 离 子 髓 核 钳 器械护士签名：
纱 布 纱 条 棉 片 棉 签 阻 断 带 花 生 米 缝 针 注 射 器 针 头 棉 球 巡回护士签名： （正面）
无菌包包外灭菌指示卡粘贴处： 1.器械： 2.敷料： 体内植入物条形码粘贴处：
器械护士签名：
巡回护士签名：
（背面）
注：本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。
