QR-GX-0018（20150814）
珠海市未成年人医疗保险申报表
参保人员类型： 参保人姓名 所属学校 （幼儿园） 港澳台、外籍参保人必填项 法定监护人（小学一年级以下儿童及以母亲名义参保的新生儿填写） □ 未成年人
□ 以母亲名义参保的新生儿（请填写本次怀孕胎数： 胎） 身份证号码 年级班别 出生年月 年 月 日 与参保人关系 与参保人关系 性别 年级 班 （申报须知附后）
□ 男 □ 女 姓名 姓名 身份证 号 码 身份证 号 码 户籍类型 户籍性质 □ 本市户籍 □ 非本市户籍 □ 港澳台 □ 外籍 公安户籍 □ 非农业户籍 □ 农业户籍 编 号 家庭电话 手机号码 家庭居住地址 联 系 人 缴费类型 申报事项 邮政编码 □ 普通参保人 □ “低保”参保人 □ 重度残疾人员 □ 低收入家庭参保人 □ 参保 □ 停保 本次申报开始缴费年月 年 月 声 明 第一条：申报人法定监护人承诺本表所填内容全部属实，完全接受并认真履行本表背面《申报须知》中的所有规定，同意珠海市社会保险基金管理中心委托银行从如下账户中，扣取参保人应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）。 第二条：开户人同意从本人的开户户名为 开户银行 银行账号（□结算存折账号 借记卡号） 上扣取本家庭申报参保成员应缴的未成年人医疗保险费（含普通门诊统筹费）。 第三条：以母亲名义参保的新生儿须知：1、新生儿父母任一方或双方须为本市户籍；2、新生儿出生后一年内应提供新生儿本市的户口簿和《出生医学证明》办理参保人资料变更手续。 特此声明。 申报人（法定监护人）签名： 开户人签名： 年 月 日 □学校（幼儿园）审核人： 审核时间： 年 月 日 学校（幼儿园）盖章： 说明：
1、请在“□”选择项中打“√”。
2、以母亲名义参保的新生儿，请填写怀孕胎数，一胎缴纳一份未成年人医疗保险费。
3、以母亲名义参保的新生儿，参保人姓名和身份证号码填写母亲的姓名和身份证号码，法定监护人须填写新生儿父母信息。
4、以母亲名义参保的新生儿，不需填写户籍类型、户籍性质和公安户籍编号。 5、非本市户籍的参保人，学校或幼儿园须在此申报表上加盖公章。
申 报 须 知
一、参保对象
1、18周岁以下尚未就业的人员：（1）在校、在园学生、儿童（其中市外户籍、港澳台地区、外籍学生、儿童，需在本市学校或幼儿园就读满一年以上）；（2）本市户籍的不在校、未入园的未成年人。
2、18周岁以上仍在我市高中或职中、技校、中专就读的学生。
3、父母任一方为本市户籍的新生儿，出生后入籍本市的，在母体妊娠期内可以母亲名义参保。 二、缴费标准
1、参保人按缴费年度一次性缴费，缴费年度是每年的7月1日至次年6月30日。
2、个人缴纳的费用包括未成年人医疗保险费及普通门诊统筹费，缴费标准按市政府规定执行。 3、参保时距缴费年度末6个月以上按全额缴费，6个月以内（含6个月）未成年人医疗保险费按50%缴费。
4、本市的“低保”家庭、重度残疾和低收入家庭参保人个人不缴费。 三、缴费方式
珠海市社会保险基金管理中心委托银行从参保人提供的个人结算存折（或借记卡）账户上扣缴应缴的社保费=未成年人医疗保险费+普通门诊统筹费。 四、参保须提供的材料
1、《珠海市未成年人医疗保险申报表》（以下简称《申报表》）。
2、户口簿（以母亲名义参保的新生儿提供新生儿父母的公民身份证）、港澳台人员提供通行证、外籍人员提供护照原件。
3、参保人或法定监护人在市内农行、工行、交行、建行、农商银行网点开设的个人结算存折（借记卡）原件。
4、属“低保”家庭参保人须提供民政部门的《最低生活保障金领取证》原件及复印件。重度残疾参保人须提供珠海市残疾人联合会出具的《残疾人证》原件及复印件，重度残疾是指一级、二级的肢体残疾、精神残疾、视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾。属低收入家庭的参保人须提供民政部门的相关证明。
五、停保须提供的材料
提供参保人身份证、户口簿、社会保障卡或港澳台人员提供通行证、外籍人员提供护照原件（以母亲名义参保的新生儿，出生后非入籍本市，提供新生儿母亲的身份证或社会保障卡办理停保）。 六、办理程序
到户籍所在辖区的街道（镇）劳动保障事务所和社保经办机构办理。在校在园的学生儿童，也可以由学校（幼儿园）统一收集材料并审核后，到上述经办部门办理。 七、注意事项
1、新参保的在参保申报的次月10日前扣取当年度的社保费（节假日顺延），以后每年7月1日起扣缴下一年度的社保费。申请当年度参保的请于扣缴下一年度社保费前（即7月1日前）申报办理。缴费账户余额不得少于应缴社保费+保留银行账号费用1元。
2、参保人应当在扣费账户上存足余额，保证银行从账户上正常扣取到社保费。超过2个月扣取不到的，作停保处理，不再另行通知。
3、参保缴费后未申请停保的，视为自动续保，直至参保人年满18周岁自动停保。18周岁以上仍在本市高中或职中、技校、中专就读的学生，需办理续保手续。
4、申报下一年度停保的，参保人应在扣缴下一年度的社保费前（即7月1日前）申报办理。 5、属港澳台、外籍的，“身份证号码”栏填写通行证或护照号码，同时必须填写出生日期及性别。 6、以母亲名义参保的新生儿出生后非入籍本市的或由于流产等各种原因导致未能出生的，请及时办理停保手续。
7、以母亲名义参保的新生儿出生后须入籍本市，否则不能享受未成年人医疗保险待遇且缴纳的社保费不能退款。新生儿出生后一年内，应提供新生儿本市的户口簿和《出生医学证明》办理参保人资料变更，资料变更前因疾病发生的医疗费用等资料变更后按未成年人医疗保险规定报销。如出生后一年内未办理参保人资料变更的，其资料变更前所发生的医疗费用不予报销。
欢迎拨打劳动和社会保障咨询电话12345或登陆珠海市社会保险基金管理中心网http://www.zhsi.gov.cn查询参保缴费情况。
