第五章护理管理与质量持续改进

标并实施监测。 3．主管部门对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 患者药物过敏应急处理、输血反应防范与应急处理、窒息防范与应急处理等）。 2.根据专科特点，评价所采集有针对性的监测指标。 3.所建立的高危患者护理危险因素评估，其评估内容是否准确、项目是否齐全。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 应用质量监测指标，持续改进危重患者护理质量。 【现场核查】 1.抽查2个病区的质量监测指标监测方法与数据的准确性，评价对改进危重患者护理质量所发挥的作用。 2.核查评审前1年全院危重患者护理质量监测指标统计报告，评价对改进危重患者护理质量的指导作用。 5．3．5遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 5．3．5．1 有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。 【Ｃ】 1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.围手术期护理常规、围手术期护理处置流程。 2.术前患者及家属确认制度。 3.查看1个病区术前、术后护理人员与患者及家属沟通的记录。 4.查看1个病区手术患者护理情况交接记录。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 【现场核查】抽查2名评审当日的手术患者，跟踪患者术前、术中、术后全过程，评价是否按围手术期护理常规与相关规2．主管部门定期开展围手术期护理评价，定、流程实施围手术期护理、评估与患者改进相关工作。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 落实围手术期护理工作，效果良好。 交接，符合率100%。 【跟踪核查】 从职能部门对围手术期护理检查所发现的问题中抽取1个事例再作为案例，评估其检查程序、内容与评价结果，并对所发现的问题及提出的改进措施，是否整改到位，体现工作的严谨性、规范性和专业技术水平。 5．3．6遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。 5．3．6．1 执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 【Ｃ】 1．有医嘱核对与处理流程。 2．有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录。 3．有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。 4．护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【跟踪核实】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医嘱查对制度、核对与处理流程。 2.药物不良反应与治疗反应处置流程与应急预案。 3.护理人员进行相关培训的资料。 主管部门对落实情况进行定期检查，评价、1.从职能部门的检查记录中，抽取1个事分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。 件作为案例，对其检查中发现的问题与提出的整改建议进行评价，了解整改建议的执行情况。 2.跟踪1个住院病例，了解护理人员在执行治疗、给药等操作时查对是否规范，记录是否完整，符合相关制度与规定。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有监督与评价机制。有分析、改进措施，相关记录完整。 【现场核查】 1.查看护理部主任、科护士长、病区护士长的护理工作记录，是否按要求对查对制度的执行情况进行监督检查。 2.抽查2个病区对查对制度、用药与治疗反应处置制度执行情况的评价与分析记录，并有不断改进的措施。 5．3．7遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 5．3．7．1 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【Ｃ】 【查阅资料】（时限为1个年度） 1．在输血前严格执行双人查对签名制度，1.输血查对制度、输血技术操作规范与输确保准确无误。 2．按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3．有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【现场核查】 血反应报告、处理流程与应急预案。 2.抽查2个病区的输血反应报告。 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 1.抽查2份在院住院病历，输血前是否严格执行双人查对双签名，护理观察记录是否完善。 2.随机查看1名护士是否按输血操作技术规范实施操作。3.抽查职能部门（输血科）的临床输血过程质量管理监控报告。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进。 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中抽取1个事件作为案例，了解职能部门对输血过程质量监控情况，对护理操作规范化的监督检查。 【现场核查】检查科室（病区）对输血反应病例讨论分析的资料，评价查找护理操作或相关制度、程序、规范执行的情况。 5．3．8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 5．3．8．1 有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 【Ｃ】 1．有常用保障仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2．护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.医院制定的医疗抢救设备、仪器管理办法、使用操作技术规范。 2.医院将每台抢救设备、仪器的使用流程进行了规范，并展示在醒目位置。 3.医院组织护理人员进行医疗抢救设备、仪器使用培训的资料。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 【考试考核】随机抽取5个科室（或病区）、