生活质量调查
1、总体来讲，您的健康状况是：
①非常好 ②很好 ③好 ④一般 ⑤差 2、跟 1 年以前比您觉得自己的健康状况是：
①比 1 年前好多了 ②比 1 年前好一些 ③跟 1 年前差不多 ④比 1 年前差一些 ⑤比 1 年前差多了
3、以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？ 限制很大 有些限制 毫无限制 ①重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运 动等： ②适度的活动。如移动一张桌子、扫地、 打太极拳、做简单体操等： ③手提日用品。如买菜、购物等： ④上几层楼梯： ⑤上一层楼梯： ⑥弯腰、屈膝、下蹲： ⑦步行 1500 米以上的路程： ⑧步行 1000 米的路程： ⑨步行 100 米的路程： ⑩自己洗澡、穿衣： 4、在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？ 是 否 ①减少了工作或其他活动时间： ②本来想要做的事情只能完成一部分： ③想要干的工作或活动种类受到限制： ④完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）： 5、在过去四个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）出现以下问题？ 是 否 ①减少了工作或活动时间： ②本来想要做的事情只能完成一部分： ③干事情不如平时仔细： 6、在过去的四个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大 7、过去四个星期里，您的身体疼痛吗？
①完全没有疼痛 ②稍微有一点疼痛 ③有一点疼痛 ④中等疼痛 ⑤严重疼痛 ⑥很严重疼痛 8、在过去四个星期里，身体上的疼痛影响您的工作和家务吗？
①完全没有影响 ②有一点影响 ③中等影响 ④影响很大 ⑤影响非常大
9、 以下这些问题是关于过去 1 个月里您自己的感觉，对每条问题所说的事情，您的情况是？ 所有的大部分比较多一部分一小部没有这 时间 时间 时间 时间 分时间 种感觉 ①您觉得生活充实： ②您是一个敏感的人： ③您的情绪非常不好，什 么事情都不能使您高兴起来 ④您的心理很平静： ⑤您做事精力充沛： ⑥您的情绪低落： ⑦您觉得筋疲力尽： ⑧您是个快乐的人： ⑨您感觉厌烦： 10、不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
①所有的时间 ②大部分时间 ③比较多时间 ④一部分时间 ⑤一小部分时间 ⑥没有这种感觉 11、请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？ 绝对正大部分正不能肯大部分错确 确 定 误 ①我好象比别人容易生病： ②我跟周围人一样健康： ③我认为我的健康状况在变坏： ④我的健康状况非常好： 绝对错误
