江津区中心医院临床药讯 2012年（第3期）
FDA批准在药片里加入可消化的芯片
2012年8月3日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准首种可吸收传感器的使用。由Proteus Health公司生产的“可消化标记物（Ingestion Event Marker，IEM)”代表了一类新型的医学器械：该仪器完全由食物成分所构成，并且在消化过程中激活。
“FDA（对此仪器）的确认在数字化医学方面具有巨大的里程碑式的意义。首次直接地把数字化药丸与无线的基础元件相结合，这可能导致出现新的标准，这足以影响医学药物治疗的依从性，显然有助于慢性疾病的处理。”在加利福尼亚州La Jolla市的斯克利普斯研究所的基因组学教授Eric Topol（MD）在公司的新闻发布会上这样说（Topol博士是《医学的创造性毁灭：数字化革命是如何优化卫生保健》一书的作者）。
该传感器如沙粒般大小，它主要是由硅元素所制成，它可以被内臵到无活性的丸剂内部，或者外被其他可吸收的物体（比如药物制剂）。Proteus Digital Health反馈系统把外被技术和可摄入传感器技术进行了集成，产生了可以检测药物吸收和生理性资料的仪器。
在受检身体上贴上一次性使用贴片以便收集和记录从机体处获得的生理反应和刺激反应的数据。除了可以记录从传感器获得的资料以外，该贴片可以记录心率、体温、机体活动或者休息模式的数据。贴片可以持续工作约7天，它是由一个也可以持续使用约7天的电池所驱动的。然后显示设备可以随身臵于衣袋里或者小包中，以便显示资料的内容和进行维护支持。使用该传感器可以检测服药的准确时间，还有药物的唯一特性。这些资料是由患者身体本身所控制的。IEM
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不含有电池。事实上，胃中的体液驱动了该传感器，传感器所产生的数字化信号由机体进行传递。IEM是唯一一种由机体供能进行驱动可摄入性传感器的仪器。该传感器类似于纤维素般通过机体（的胃肠道）。
该系统习惯于称为Raisin System，在2010年8月已经获得欧洲管理机构的批准。在临床试验中已经在患者身上使用了该技术达数千日之久，没有出现严重的不良事件。该系统没有出现与其他医学仪器相干扰的事件。Proteus Digital Health公司没有对该仪器进行定价，但是在他们的网站上是这样陈述的：“费用依赖于所使用系统要进行检测的内容而定。”
来源：丁香园
药物与临床 高血压伴冠心病降压应注意的用药问题
问题1：高血压伴冠心病的血压达标值和用药原则是什么?
答:高血压病最常损害的靶器官之一是心脏,主要表现为左心室肥厚、冠状动脉粥样硬化、心律失常及心力衰竭,冠状动脉病变是作为高血压导致的全身血管病变的一部分。高血压在冠心病发生发展过程中起着极其重要的作用。长期血压升高可致左心室肥厚和心肌纤维化,使冠状动脉血流供应发生障碍,也影响冠状动脉储备能力。由于血压持续升高,机械压力,血管内皮功能受损以及血管紧张素Ⅱ、儿茶酚胺、内皮素、血栓素等血管活性物质共同作用,促使冠状动脉内膜损伤、血管壁增生肥厚、脂质沉积、致动脉粥样硬化斑块形成,导致冠心病的发生。流行病学研究显示高血压患者患冠心病危险是非高血压患者的2～3倍,而且血压升高水平与冠心病发生率呈线性相关。如冠心病患者合并高血压,高血压对冠状动脉粥样硬化病变产生加速及恶化作用,高血压可因心肌耗氧量的增加加剧了冠心病的发展,可发生心绞痛,重者可致急性心肌梗死、心脏性猝死。有人对冠心病合并高血压患者行冠状动脉造影发现单支冠状动脉病变发生率明显高于未合并高血压的冠心病患者,而多支血管病变者大多数患者均合并有高血压,并发现
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血压水平越高,发生2支或3支血管病变、慢性闭塞性血管病变及左主干病变也越多,说明血压水平直接影响冠状动脉狭窄程度及范围。有效降压可显著减少冠心病心血管事件发生率。高血压是动脉硬化的危险因素之一,收缩压的高低尤为重要,年轻女性发生高血压的病例较少,绝经期后显著增加。患有高血压的女性发展为冠心病的病例是正常女性的3.5倍。在Framingham研究中有<20％的高血压妇女,不同程度地合并有高TG和高LDL-C、糖耐量的增加、高胰岛素血症、腹部脂肪堆积或左室肥厚;血压增高即使在正常范围,其动脉硬化的危险仍高于血压低者。Nanchahd等对14000名30～60岁健康女性发生CHD的10年观察也支持此观点,即血压与CHD危险因素密切相关,开始于血压正常阶段,血压在正常值上限的女性是正常值下限女性的4倍,正确治疗其CHD的发生危险增长8倍,不恰当的治疗CHD的发生危险增长19倍。
冠心病伴高血压者血压控制需更严格,并强调要达到目标血压。目标血压为:应使血压降至140／90mmHg以下。对于老年及老年单纯收缩期高血压者,应使收缩期血压降至150mmHg以下。单味降压药物仅使30％的高血压患者血压达标,对于大部分患者(2级以上高血压或患者血压水平超过目标血压20／10mmHg)要使血压达标需应用2种或2种以上降压药物。降压药物的有效联合应遵循A[ACEI(或ARB)]B(BB)／C(CCB)D(利尿剂)法则。当二种降压药物联合应用时应遵循A(或B)+C(或D)组合原则。如三种降压药物联合应用时应遵循A+C+D组合原则。联合应用只有遵循AB／CD法则,才能最大限度内达到目标血压,达到靶器官保护作用。
问题2 :冠心病合并高血压降压药物的种类是什么?如何选择?
答:目前临床常用的降压药物种类为5类:利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB),这5类降压药各有其特点。对于冠心病合并高血压者选择降压药物原则如下:如患者是稳定性心绞痛,降压药物宜首选β受体阻滞剂或CCB;如患者为急性冠状动脉综合征(ACS),降压药物宜首选β受体阻滞剂及ACEI(或ARB);如为急性心肌梗死后患者宜首选ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂,可有益于延缓和改善心梗后心室重塑,纠正心功能不全。
β受体阻滞剂在冠心病伴高血压患者治疗中有如下益处:①通过减慢心室率
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及负性肌力作用,降低动脉血压,减少心肌耗氧量,改善心肌的血供。②降低作用于冠状动脉粥样斑块上的机械应力,减弱局部血管的弹性回缩效应,防止斑块破裂,从而降低ACS发生率及死亡率。③具有广谱抗心律失常作用,减少恶性心律失常及猝死发生。近年研究还表明β受体阻滞剂有延缓及清除动脉粥样硬化斑块作用。
CCB在冠心病伴高血压患者治疗中的益处为:①降压疗效及降压幅度较其他降压药强,长期治疗血压达标率高。②除有扩张冠状动脉作用外,还作用于微小动脉,通过增加微循环血流和开放储备的侧支循环来改善心肌供血及抗心绞痛作用。③CCB具有延缓动脉粥样硬化斑块发展的作用。
ACEI(或ARB)在冠心病伴高血压患者治疗中的益处:①改善及恢复血管内皮功能,抑制神经激素的激活,扩张血管,降低血压。②调节内源性纤溶,防止血栓形成。③防止心脏重塑,改善心脏功能,并有抗动脉粥样硬化作用。
醛固酮受体拮抗剂在冠心病合并高血压患者治疗中的益处:改善心脏内皮功能,对抗醛同酮所致心肌及血管纤维化作用,有效防止和逆转心肌纤维化、心肌肥厚及心室重塑,从而改善心脏舒张及收缩功能。 问题3 :高血压伴冠心病降压应注意的问题是什么?
答:降压应注意血压的“J型”曲线,必须明确降低血压并非越低越好。心脏的冠状动脉血供依赖于舒张压,舒张压的高低对心脏供血是十分重要的。研究表明对于冠心病患者尤其是老年人,舒张压与冠心病危险呈“J型”曲线,当舒张压降至某一水平(J点)以下时,心肌供血减少,可增加冠心病患者的心脑血管事件发生率。INVEST研究表明舒张压的“J点”为70mmHg,故在降压过程中,勿使舒张压降至70mmHg以下。
应注意对凌晨高血压的控制,由于人体内神经体液因子分泌(儿茶酚胺、肾素、肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、去甲肾上腺素及醛固酮等)有其自身的节律规律,即清晨6:00a.m.～l0:00a.m.这些神经体液因子活性最高,随后逐渐下降,夜间至凌晨3时降至低谷,而后逐渐升高。这些神经体液因子可以使水钠潴留、血容量增加、外周血管收缩、心率加快、血小板聚集,促使动脉粥样硬化斑块破裂。故6:00a.m～10:00a.m时段血压骤升,收缩压以3mmHg/h,舒张压以2mmHg／h速度上升,由于血压升高,易致靶器官损害及心脏血管事件发生。如能对凌晨高血压
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