附件3：
遵义市小型煤矿项目联合试运转备案表
煤矿名称 建设起止年限 法人代表 煤矿地址 项目建设性质 联系电话 设计生产能力 传真电话 项目手续审批及核准情况 项目核准机关及核准文号(编号) 采矿许可证颁发机关及证号 工商注册机关及证号 开采方案（初步）设计审批机关及文号 设计及建设情况 总计 井巷工程 土建工程 设备购安 其他 设计工程量 实际完成工程量 概算投资 联合试运转计划 试运转系统 县（区、市）煤炭行业管理部门意见： 签章： 年 月 日
安全专篇审批机关文号 环评报告审批机关及文号 地灾评估报告审批机关及文号 水土保持方案审批机关及文号 实际完成投资 主扇风机型号及台数 主排水泵型号及台数 主变压器型号及台数 主提升设备型号及功率 主运输设备型号及功率 是否双回路供电 试运转期限 市煤炭行业管理管理部门意见： 签章： 年 月 日 签章： 企业法定代表人： 年 月 日
